马波

乳房有硬块、不痛、流液，导管内乳头状肿瘤的可能性比较大。根据溢液性质，如果溢液是暗红色、咖啡色、血性溢液，导管内乳头状癌可能性较大。如果溢液性质是黄色或者清水样，导管内乳头状瘤可能性更大。 患者可以做超声检查，如果有乳管镜，可以通过溢液导管进行置内镜、乳管镜进一步明确。如果考虑是导管内乳头状肿瘤，建议患者进行手术治疗切除肿块及病变导管，送病理检查明确。如果明确是导管内乳头状肿瘤，只要切除病变组织和病变导管即可。如果病理检查是导管内乳头状癌，切除范围较大。但此部分患者不适合做保乳手术，一般建议单乳加前哨淋巴结活检，可以考虑采取自体乳房重建，或者假体乳房的重建。 所以，对于发现乳房有硬节、硬块，伴有乳头溢液，要引起重视，建议到乳腺专科进行就诊，积极进行处理。

乳腺癌发病原因有很多，比如基因、初潮年龄过早、绝经年龄过晚、饮酒、吸烟等因素。乳腺癌是多因素致病疾病，对于仅有一个乳腺癌患者的家族，相对发生乳腺癌概率并不是非常高。但如果家族里面有两个人患乳腺癌，此家族乳腺癌概率或者家族携带乳腺癌易感基因概率会高很多。 目前研究乳腺癌主要遗传基因是BRCA1和BRCA2基因，如果以上两个基因存在突变，此家族里面乳腺癌概率比较高，即母亲生乳腺癌，女儿生乳腺癌概率会增大。所以，家族里面有乳腺癌患者，尤其是有两个级以上乳腺癌患者，建议家族其它成员进行基因检测。 目前比较常用的检测基因是BRCA1和BRCA2基因，如果基因检测结果是阳性，同不携带遗传基因治疗方案有一定区别。同时家族其它成员，在随访复查过程中要加大随访复查密度，对于携带基因突变的家族，建议家族成员在二十岁时进行乳房检查，每半年进行超声检查，可以做到早期发现乳腺癌，进行早期治疗。

乳腺纤维瘤好发年龄主要是20-30岁女性，临床上表现为没有疼痛、质地比较光滑的球样肿块，属于乳腺纤维腺瘤。乳腺癌主要发生在55-65岁年纪偏大的妇女，肿块表现边界不清楚、质地比较偏硬，以上是从发病年龄和临床表现区分乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。 从影像学上面，乳房肿块除查体外，要进行超声、钼靶等影像学检查。纤维腺瘤主要表现在边界比较清楚、低回声团块，里面没有血流。而乳腺癌影像学表现为低回声、边界不清，部分带毛刺或者蟹足样改变，提示乳腺癌可能性比较大。同时超声检查时可以对肿块内血流进行探测，乳腺癌有血流。 在治疗方式上面，乳腺纤维腺瘤，比如1cm之内可以通过观察随访，1cm上或者触摸比较明显建议进行手术治疗，包括微创、旋切治疗，或者切除治疗。乳腺癌是以手术为主的综合性治疗，手术范围、方式也与纤维腺瘤完全不同，包括乳房处理和腋窝淋巴结处理，手术以后乳腺癌辅助于化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合性治疗，而纤维腺瘤手术切除即可。

乳腺癌通常采取以手术治疗为主的综合性治疗，化疗是治疗方式中重要组成部分。最早期化疗方案是CMF方案，C是CTX，即四氢叶酸加5-氟尿嘧啶，是比较老的化疗方案。 随着化疗药物研发，目前化疗方案主要采取蒽环类加紫杉类为主的化疗方案，主要包括AC四次或者EC四次，紫杉类主要包括多西他赛、紫杉醇。目前用的化疗方案主要包括蒽环类、紫杉类两类药物，蒽环类包括表柔比星，比较常见或者通俗易懂的叫法是红药水。紫杉类包括多西他赛、紫杉醇，即患者比较常说的白药水。蒽环类主要不良反应除恶心、呕吐等胃肠道反应以外，主要毒副作用是心脏毒性。所以在化疗过程中，要监测心脏功能，包括心电图、心超、心肌酶谱等，紫杉类药物主要不良反应是恶心、呕吐、胃肠道反应、骨髓抑制、白细胞下降等。所以在化疗过程中，患者要检测血常规，看此种三系变化的情况。

随着医学研究进展，除常用的影像学检查、病理学检查、免疫组化检查以外，基因检测也是近几年广泛采用的检测方式。基因检测在乳腺癌应用比较多，主要包括FISH、HER-2基因检测，主要用来判断Her-2免疫组化(++)，HER-2免疫组化(++)需要进行基因FISH检测。如果FISH基因检测出来是阴性，在术后抗HER-2治疗过程中，一般不采取靶向治疗。 如果HER-2、FISH检测是阳性，术后需要使用曲妥珠单抗，进行抗HER-2靶点治疗，目前比较常用。FISH、HER-2基因检测，包括21基因检测、MamoPrint基因检测等。21基因检测主要是对于乳腺癌的主要基因进行检测、评分，主要分为低危复发组、中危复发组、高危复发组，用来评价乳腺癌术后复发概率。MamoPrint基因检测和21基因检测相似，也是用于乳腺癌复发风险的检测，从而指导乳腺癌术后的治疗方式。

淋巴水肿是乳腺癌术后并发症，随着乳腺癌手术方式改变，比如前哨淋巴结活检开展，腋窝清扫比例下降，淋巴水肿发生率下降，但淋巴水肿在临床中也可以碰到，患者主要表现在开刀一侧胳膊水肿，早期手指、关节、前臂、上臂水肿。如果淋巴水肿发生时间比较长、持续时间比较久，会表现出橡皮肿样改变，是皮肤角质层增厚。 淋巴水肿主要可以分为早期淋巴水肿和晚期淋巴水肿，早期淋巴水肿是术后短期之内出现水肿，主要与手术进行腋窝处理，包括腋窝淋巴结清扫而引起上肢淋巴回流障碍，造成淋巴水肿。早期术后淋巴水肿可以通过活动手指、关节、上肢减轻淋巴水肿，可以通过患肢下面垫垫子，或者局部按摩减轻淋巴水肿。术后长期出现此种淋巴水肿，比如术后一年或者几年之后出现淋巴水肿，主要是由于淋巴清扫以后淋巴回流障碍，在诱因作用下，比如患侧上肢感染，或者患侧上肢过度活动而诱发。如果是由于感染引起，可以通过感染再加局部治疗，比如局部弹力绑带包扎，局部按摩，抬高患肢进行治疗。淋巴引流比较差、长期出现淋巴水肿的患者，可以通过淋巴管吻合手术进行治疗。 综上所述，淋巴水肿以预防为主，包括早期术后预防，如早期活动手指、关节预防淋巴水肿，长期淋巴水肿预防，比如避免患肢抽血、测血压、避免患肢过度劳动、避免患肢感染。

乳腺癌病理类型主要分为非浸润性乳腺癌、浸润性乳腺癌两大类，非浸润性乳腺癌是肿瘤没有突破导管或者小叶基底膜，浸润性乳腺癌是乳腺癌突破小叶导管基底膜。同时浸润性乳腺癌在病理诊断过程中，进行组织学分级，分为1-3级，越到后面，乳腺癌分化越差，即组织学分级越高，恶性程度也越高，预后效果也越差。 二级相对在一级和三级之间，除组织学分级以外，要结合其它病理检测结果，包括肿瘤大小、淋巴结有没有转移、有没有脉管神经侵犯情况。如果有脉管神经侵犯，恶性程度也偏高、预后效果也不理想，同时要结合其它免疫组化指标，比如常用的HER-2、KI67情况。如果KI67越高，肿瘤增殖越明显，预后也越差，HER-2阳性，肿瘤的侵袭性比较强，预后也越差。所以单纯的组织学分级，很难反映乳腺癌患者预后，要综合考虑才能明确患者预后情况。

乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤之一，但只要有乳腺腺体，就有患乳腺癌的可能，即男性也会得乳腺癌。男性患乳腺癌的概率占乳腺癌1%，即有一百个乳腺癌患者可能有一个男性乳腺癌患者。 在临床中，男性乳腺癌主要临床表现是以乳房发现肿块为主，但乳房发现肿块不一定是乳腺癌，需要同男性乳腺发育等情况进行鉴别。男性乳腺癌也是需要采取以手术治疗为主的综合性治疗，手术方式主要是采用乳房切除，包括腋窝淋巴结处理、前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫，以及术后辅助治疗，也包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗、放疗等治疗。 由于男性发现乳腺癌，往往分期比较晚，并可伴有皮肤浸润、淋巴结转移，经常预后效果不是很好。所以当男性发现乳房有肿块，要积极早期就诊、早期诊断、早期治疗，提高男性乳腺癌治疗效果。

乳腺癌在影像学上面主要表现为肿块，部分患者可以表现为钙化。当钼靶片子上面有钙化，不一定代表较差的情况。粗大钙化、爆米花样钙化提示良性钙化，泥沙样钙化或者星点状钙化提示恶性表现。 乳腺癌主要分为浸润性乳腺癌和导管原位癌两大类，导管原位癌表现为钙化，是广泛点状钙化或者广泛星芒状钙化，提示导管原位癌。但导管原位癌预后相对较好，主要是采取手术以后或者保乳以后，放疗再加内分泌治疗，可以达到很好的效果，不需要进行化疗。部分钙化、局部钙化，伴有肿块，也可能是浸润性乳腺癌。 乳房影像上面有钙化，对于诊断仅可作为参考，乳腺癌伴钙化很难代表乳腺癌预后的具体情况。乳腺癌且钼靶片子上面有钙化的患者进行术前新辅助化疗，化疗后再去复查片子，发现钙化减少，此种情况在临床中也存在过。