陈雷

胆囊癌如果不是特别早期，往往会在术后出现复发和转移。治疗方法主要根据复发和转移的情况决定。如果是局部的复发，可手术切除，如果复发广泛，无法手术的情况下，可以给病人放疗。对于远处的转移，也要看转移的范围。局部的转移可以尝试手术切除，但是切除完之后很有可能还会复发。如果复发和转移相对广泛，则不能再考虑手术，往往要考虑化疗或者是靶向治疗。然而因为胆囊癌目前没有特别有效且公认的化疗方案，靶向治疗也没有特效的药物。因此，胆囊癌术后的复发和转移，相对治疗比较棘手。

胆囊癌有不同的分期办法。临床上最常用Nevin分期，根据肿瘤侵犯胆囊程度进行分期的。此外国际上常用TNM分期，也是根据这个肿瘤浸润胆囊壁的程度、淋巴结转移情况，以及远处转移情况来进行分期。胆囊癌中期浸润至少到肌层，可能会有淋巴结转移，这些情况下往往可能进行手术。手术之前要进行肝功能的测定，排除远处转移，进行详细的影像学检查，明确肝动脉、门静脉及胆管侵犯情况，要请专业的医生进行评判，所以不能简单回答能做还是不能做。

对于十二指肠镜取胆管结石，其是有一定优势，优势主要是不用全身麻醉，不用再从肚子上开口，不用把胆道切开，直接从自然的十二指肠胆道开口逆行插管，就可以进行取石。因此其创伤相对较小，对于不适宜麻醉的，或者年龄大的病人，会有其优势。但是也有其劣势，多数情况下要切开十二指肠乳头，术后有些病人会有反流性胆管炎。 对于胆总管结石的治疗有两种，具体如下： 1、十二指肠镜下取石：经过胆道逆行插管，插到胆道里，然后用网篮或者用气囊，把胆结石给取出； 2、外科方法：经过腹腔进到肚子里找到胆管，把胆管切个小口，然后从胆管里用胆道镜直接取。

胆道囊肿称为先天性胆总管囊肿，这种囊肿往往是先天性，也有不同的表现。临床上分为不同类型，最常见的分为五种类型。根据其表现，对于胆道囊肿，因为其吃药、打针不管用。另外胆道囊肿有一定癌变率，随着囊肿的存在时间越长，癌变率的发生率越高。所以在临床上，一旦确诊为胆道囊肿，往往建议做手术。过去手术是做囊肿和胆道吻合，现在为了避免残余囊肿癌变，都做标准的囊肿切除。然后再把正常胆管和肠道进行胆肠吻合。如果发现先天性胆管囊肿，需要到医院咨询医生，再做胆囊切除和胆肠吻合治疗。

过去一般认为肝叶切除手术术前要进行灌肠，我国患者的肝脏疾病通常合并有慢性肝炎。部分患者肝功能较差，做完肝叶切除手术后氨代谢会存在问题。 如果患者肝功能不全，肠道内的细菌会将部分蛋白质分解成氨，属于一种碱性物质。而为了减少术后部分患者可能发生肝性脑病的情况，术前应考虑用酸性制剂给患者进行灌肠，酸性灌肠液和氨可在中和后排泄，从而减少术后氨的含量。 现在随着快速康复外科的进展，通常选择腔镜进行切除手术，患者恢复很快，术前并不一定需要灌肠。

检查肝功能时，一般会查肝功能或者生化全项，注意事项如下： 1、对于检查肝功能时，单纯查肝功能，早晨可以吃少量清淡饮食，而不必完全禁食、禁水； 2、如果要查生化全项，因为有血糖、血脂，所以一般情况下要求早晨不吃饭、不喝水，要空腹进行检查； 3、做肝功能检查，要注意前一天晚上不要喝酒，另外也不要剧烈运动；在检查期间，也不要再吃药物，因为药物对肝功能有一定影响，如果吃药会造成肝功指标异常。 总之，在检查肝功能时，一定尽量空腹，避免服用各种药物、避免饮酒、前一天不要熬夜。因为这些都会影响肝功能检查指标，掩盖真正的病情。

肝脏一般位于右上腹，肝脏的前面是肋骨。有时患者会觉得右上腹疼痛，疼痛的部位可能是前面的肋骨、后侧的肝区以及右上腹。 如果疼痛位置比较表浅，即按压肋骨时会有明显的肋骨疼痛，考虑是肋骨疾病，比如部分肋软骨炎、肋骨炎、以前受过外伤或者肋骨本身有肿瘤，按压肋弓时即可感到疼痛，但是深处没有疼痛感；如果按压肋骨本身没有疼痛感，而疼痛位于更深处，通常提示肝脏本身存在问题。

讲解医师：陈雷  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院肝胆外科
要想有效的预防胆囊结石先要了解胆囊结石的发病原因，胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、饮食等习惯有关，也与用药史、手术史和其他疾病有关系。年龄越大胆囊结石的发病率越高，另外女性比男性结石的发病率增加，肥胖也是胆囊结石发病的一个高危因素，怀孕生孩子也会增加胆囊结石的发病。此外，胆囊结石与饮食习惯有一定的关系，如果吃的都是精致的食物，或者是高胆固醇的油腻食物，胆囊结石发病率明显的增高。胆囊结石有一定的家族遗传性，胆囊结石的发生还和基础的疾病，比如肝硬化等肝病或者糖尿病、高血脂等等有关系，如果病人做了胃肠道手术之后胆囊结石的发生率也会增加，以上这些因素有些是可以改变的，有些是没办法改变的，能改变的是饮食和避免肥胖。\n首先，规律的饮食是预防胆囊结石的最好办法，尤其是早餐，一定要规律的吃早餐，因为饿了一夜胆囊里面的胆汁都是很黏稠的，容易长石头，早餐吃完了之后就把黏稠的胆汁给挤到肠道里，从而避免胆囊结石的发生；\n其次，饮食结构要合理，要避免高脂肪、高热量的饮食习惯；\n然后，要增加运动来保证机体不过于肥胖，如果是机体比较肥胖，减肥时也要注意不能减的太快，因为减的太快也会导致胆囊结石的发生。

肝囊肿多在查体发现，现在只要病人没有明显症状，一般不需要进行手术。治疗一般有两种方法，一种是穿刺引流，引出囊液后，应用硬化剂破坏囊壁，使其不再产生囊液，创伤相对小，但是复发率较高。第二种方法相对彻底，是肝囊肿的开窗引流术，现在基本上用腹腔镜，在肚子上打几个眼，然后把囊肿较薄的部分切掉，充分清除囊液后，用氩气刀破坏囊壁的内膜，使其不再分泌囊液，这都是一些单纯性囊肿的处理。需要提醒大家注意的是有一些囊肿，如寄生虫性肝囊肿、恶性囊腺瘤、囊腺癌等，需要进行肝切除。

胆囊癌到晚期之后，有些病人因为胆囊周围淋巴结转移，或者肝内转移，导致病人形成梗阻性黄疸，或者肝细胞性黄疸，这时会看到病人脸色较灰暗、甚至发黄。一看就是那种暗绿色的，一般就认为其是因为出现黄疸，导致脸色发黑、发暗，往往说明胆囊癌到疾病晚期，肝脏功能又不好，基本上已经没有特别有效的治疗，而且肝功能不好的情况下，也不能耐受放化疗。 如果胆囊癌病人脸色出现发黑，往往预示其生命已经进入倒计时，往往预期寿命是2-3个月。所以胆囊癌要早期发现、早期治疗，不要等到病人脸色已经出现发暗才去医院检查，因为这时医院也没有好方法。