陈雷

肝门胆管癌是胆道肿瘤，主要位于肝脏左右肝管交汇处。通常手术之前，往往难以取到病理进行确诊。术前难取到病理确诊，所以手术之前并不需要靠切片确诊。术前诊断主要靠症状，比如病人出现黄疸；靠肿瘤学指标，比如CA199升高，以及CEA、CA15升高，还有靠影像学检查，主要是增强CT、增强核磁，所以结合前面这些指标，基本上就可以确诊。 因为此位置比较特殊，一般手术之前难拿到病理，不像胃或者肠子的癌，可以经过胃镜或者肠镜取一块直接做病理，也不像肝脏实性肿瘤，可以进行穿刺，从中间取到一块，然后进行病理确诊。所以对肝门胆管癌，目前最常用的诊断方法，还是靠病史、临床表现、肿瘤学指标，以及影像学检查。

一般临床上认为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，都可以做根治性手术，等到了Ⅳ型，就很难做根治手术。对于肝门胆管癌，只要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，只要没有血管侵犯，而且没有肝内广泛转移，都可以考虑做根治性切除， 肝门胆管癌在临床上根据侵犯左右胆管的部位，一般分为四型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型只是在肝总管，没有侵犯的左右肝管，Ⅱ型是刚到左右肝管，Ⅲ型侵犯一侧左肝管或右肝管，Ⅳ型是Y型，左右肝管都被侵犯。 还需要看血管有没有受到侵犯，因为胆管和肝动脉，以及门静脉较近。如果是晚期的，就会侵犯血管，虽然可以做血管切除，但是往往较难做到根治性，具体能不能做，还要请主管大夫决定。

如果胆囊充满结石，则提示胆囊已经没有功能，正常的胆囊功能已经消失，可能会引起胆囊炎，甚至导致癌变，应该通过手术将胆囊切除。 胆囊结石在早期通常是单个或者泥沙样，如果不进行有效治疗，不改变不良饮食、生活习惯，结石会越来越多，最后可能会充满胆囊，即充满型的结石。 充满型的结石通常通过彩超或者CT、核磁才能明确诊断。在B超检查时可以发现胆囊液性暗区消失，提示为充满型胆囊，此时胆囊已经没有胆汁而全是结石；如果进行CT或者核磁共振检查，也会看到胆囊存在高密度影或者充盈缺损，并且看不到胆汁的水样密度影。

十二指肠镜下取胆管结石有一定风险，在手术中的操作风险具体如下： 1、插管不成功，有时找不到开口，或者找到不容易插到胆管里； 2、导致胆管炎，因为逆行插管会把细菌带进去； 3、会造成急性胰腺炎，因为胆管和胰管是相通的，在插管过程中，会损伤或者导致胰腺水肿，术后导致急性胰腺炎； 4、取石过程中，往往需要切开十二指肠乳头，会导致十二指肠乳头的出血，罕见情况下会导致十二指肠壁穿孔； 5、取石过程往往会把十二指肠乳头切开，切开之后长时间会有反流性胆管炎。 十二指肠镜下取胆管结石是目前常用的一种微创取胆管结石的方法，其原理是通过口腔，通过胃，到达十二指肠，找到胆管开口，即十二指肠乳头，然后逆行插管插到胆管里，然后用网篮或者用气囊，把石头取出。

对于十二指肠镜取胆管结石，其是有一定优势，优势主要是不用全身麻醉，不用再从肚子上开口，不用把胆道切开，直接从自然的十二指肠胆道开口逆行插管，就可以进行取石。因此其创伤相对较小，对于不适宜麻醉的，或者年龄大的病人，会有其优势。但是也有其劣势，多数情况下要切开十二指肠乳头，术后有些病人会有反流性胆管炎。 对于胆总管结石的治疗有两种，具体如下： 1、十二指肠镜下取石：经过胆道逆行插管，插到胆道里，然后用网篮或者用气囊，把胆结石给取出； 2、外科方法：经过腹腔进到肚子里找到胆管，把胆管切个小口，然后从胆管里用胆道镜直接取。

肝胆管结石的治疗，现在多采用微创方法，具体如下： 1、如果结石位于肝内，可以通过腹腔镜进行肝切除，或者腹腔镜胆管切开进行取石； 2、对于这种肝外的胆管结石，现在往往采用的是经过口腔，然后进入十二指肠镜，逆行插到胆道里，进行ERCP或者EST取石，这种情况下，一般可以不用放引流； 3、外科采用的方法，实际上也像切胆囊一样，从肚子上打几个小眼，然后把胆管切开，把石头取出，取出来之后，根据情况会放T管，把胆道进行引流，或者直接进行缝合，然后不放T管；这两种情况下都会放引流管，防止有胆汁漏出，一般经过3天，如果引流没有东西，就可以拔除。

T管是放到胆道里进行支撑和引流的，到一定时候，符合一定指征就可以将其拔除。T管拔除其实简单，和拔除的普通引流管基本上相似，首先要把T管固定线剪断，往往有一根线缝合在皮肤上，要将其剪掉，剪掉之后就会钳子，或者镊子夹住T管根部。首先消毒，消毒完之后才会进行这些操作，然后拿钳子或镊子，夹住T管根部，持续用力缓缓往外拔就可以。 大部分情况下，T管就像普通引流管一样，会顺利拔除。个别情况下，如果T管质地较硬，或者短臂较长时，会有少许阻力，只要稍微用力就可以拔出，拔出之后会有少量胆汁流出，很快就会闭住。

胆道囊肿称为先天性胆总管囊肿，这种囊肿往往是先天性，也有不同的表现。临床上分为不同类型，最常见的分为五种类型。根据其表现，对于胆道囊肿，因为其吃药、打针不管用。另外胆道囊肿有一定癌变率，随着囊肿的存在时间越长，癌变率的发生率越高。所以在临床上，一旦确诊为胆道囊肿，往往建议做手术。过去手术是做囊肿和胆道吻合，现在为了避免残余囊肿癌变，都做标准的囊肿切除。然后再把正常胆管和肠道进行胆肠吻合。如果发现先天性胆管囊肿，需要到医院咨询医生，再做胆囊切除和胆肠吻合治疗。

生理性黄疸一般多见于儿童，成年人出现的黄疸基本属于病理性的黄疸。黄疸值一般指血中总胆红素的数值。总胆红素的数值在不同的医院、不同的实验室测量略有差别。 通常正常的胆红素数值在1.5mg/dL之内，而如果超过23.2μmol/L可能提示病理性黄疸；如果胆红素数值在2mg/dL以内，即在34.2μmol/L以内，通常患者没有肉眼可见的皮肤和巩膜黄染，称为隐性黄疸；如果胆红素数值超过2mg/dL，即超过34.2μmol/L，患者可表现为明显的巩膜黄染、皮肤黄染，称为显性黄疸。

一般在新生儿期，病理性黄疸通常因为溶血、肝炎或者胆道闭锁等原因导致。而对于不同原因导致的黄疸，患者的大便颜色并不相同。 如果成年人出现黄疸，考虑为病理性黄疸，可以由血液病、肝脏疾病、胆道梗阻等导致。对于溶血性黄疸或者肝病导致的黄疸，大便的颜色可为黄色甚至更深；对于梗阻性黄疸等病理性黄疸，因为胆汁没有通过胆道流入到肠道，患者大便的颜色通常较浅，类似于灰陶土。而如果梗阻特别严重，大便可呈白色。