陈建海

讲解医师：陈建海  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院创伤骨科
腕管综合征最常见的临床表现是手麻，具体来说就是手部的拇指、食指、中指和无名指的靠中指一侧感觉麻木，有时会有皮肤发厚的感觉，出汗会有减少。有的病人还会出现夜间手麻醒，甩手之后麻木感可以减轻的表现。腕管综合征是正中神经在腕管内受到压迫，引起的神经卡压性疾病，与腕横韧带的增生有关系。一般的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要是多休息，避免碰凉水，口服或者是肌肉注射营养神经药物进行治疗，如果没有效果，应该选择手术治疗。手术通过切一段腕横韧带，达到减压的效果，同时进行正中神经的外膜松解。术后麻木感会很快的消失，手的功能可以恢复到正常。

肩关节脱位原因有很多，常见的是受伤引起的脱位，多是前脱位，俗称“脱臼”，临床占到90%，严重者还会引起骨折。部分患者采取电休克治疗或者癫痫发作时因肌肉痉挛导致的肩关节往后方脱位，临床上偶尔能看到，这种后脱位占到所有脱位的5%。

坐骨神经痛指的是下肢的胫神经区域，或者腓总神经区域的疼痛、麻木，这种神经压迫表现产生的原因有两种：1、坐骨神经在臀部后方，出骨盆之后经过梨状肌的部位产生压迫，坐骨神经有时是一个主干穿过梨状肌，有时是分为两束穿过梨状肌。如果梨状肌神经周围，有纤维束带，或者是梨状肌比较发达，在髋关节活动过程中，由于肌肉收缩对神经进行压迫，就会引起下肢坐骨神经的症状。如果压迫以胫神经为主，就会出现脚底发麻，脚踝勾脚和脚趾弯曲的动作力量会有减弱。如果以腓总神经压迫为主，就会出现抬脚踝费力，脚趾伸趾没有力量和脚趾外围脚背麻木；2、神经根受到压迫：通常年轻人表现为腰椎间盘脱出，椎间盘压到神经根上，出现下肢放射性疼痛，也会有麻木感。如果压到腰上4-5的神经阶段上，就会容易引起拇趾的背伸力量减弱。如果压到腰5骶1节段上，会容易引起拇趾的跖屈力量减弱，通过核磁共振检查可以确诊。

腰肌劳损最忌讳的是着凉和增加腰椎负担的姿势或动作，劳损在年轻人群中产生通常是因为长时间的伏案工作，局部腰背肌肉长期处于张力状态，出现疲劳，引起局部无菌性炎症反应和肌周紧张、痉挛引起的疼痛，这种疼痛在受凉后会容易明显加重。因此对于年轻人，应该缓解腰椎的压力，避免长期伏案工作或学习的体位，多进行腰背肌肉的主动活动锻炼，增强腰背肌肉力量是避免出现腰肌劳损的主要方法，同时也要避免着凉。中老年人腰肌劳损通常已经出现腰椎小关节病变、椎间盘变性，甚至是腰椎的滑脱、不稳等骨性结构的问题。此时增加腰椎负担，如坐着的时间过长、经常弯腰、体力劳动过多，或者是着凉等情况，都非常容易引起炎症反应加重，产生腰肌劳损的急性发作。因此对于中老年人，更应该注意避免着凉、腰部保暖，同时经常锻炼腰背肌肉，如去游泳增强腰背肌的力量、加强腰椎的稳定性，这样才能延缓腰椎骨性结构的退变发展，避免反复出现腰肌劳损。

患有桡骨茎突狭窄性腱消炎，综合治疗效果较好，具体治疗方法如下：1、佩戴护腕：通过护腕限制手腕活动量，从而减少肌腱和腱鞘之间的摩擦，轻症患者配戴护腕即可；2、避免凉水：凉水对于腱消炎的刺激较明显，因此日常生活中应尽量避免使用凉水；3、注意活动量：手一次性活动量不能过大，避免引起腱鞘炎加重；4、封闭治疗：在桡骨茎突按压较明显部位，进行封闭注射治疗。腱鞘炎本质是肌腱和腱鞘之间摩擦，产生无菌性炎症反应，长此以往会引起肌腱增生和腱鞘狭窄，导致肌腱和腱鞘摩擦更为严重，属于恶性循环，如果打破无菌性炎症，症状均会有效缓解。注射物包括复方倍他米松、曲安奈德，通常经过1-2次的封闭注射，症状会逐渐减轻；5、手术：通常经过上述方法后，症状会有所缓解。如果症状较重、持续时间较长、保守治疗无效，则需采取手术方法，局麻桡骨茎突部位，将桡骨茎突腱鞘打开，肌腱滑动便不受任何阻碍，腱鞘炎症状也会缓解。

睡醒后手指弯曲出现疼痛，最常见的诊断就是腱鞘炎，全称是手指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。这种疾病常发生于生育后的年轻女性或中年以上的人群，由于手指的频繁活动导致屈指肌腱和腱鞘入口处产生摩擦，局部出现无菌性炎症反应。炎症反应会导致肌腱增生和腱鞘入口处狭窄，出现肌腱通过鞘管处困难，有弹响和局部疼痛。这种炎症反应在睡醒一觉之后，由于手指长时间不活动，局部炎症蓄积，会引起活动时疼痛更为明显，有时还会出现手指活动弹响，所以腱鞘炎也称为弹响指。对于狭窄性腱鞘炎最好的治疗方法，要先减少手指活动量，不要着凉水，避免做过多的家务活动，也要减少手机的使用时间。在痛点部位可以涂抹扶他林软膏，轻度的腱鞘炎，在经过充分休息之后，症状就会逐渐消失。如果经过上述治疗之后，症状仍然非常明显，可以在痛点部位封闭注射复方倍他米松进行抗炎治疗，效果比较好。封闭治疗无效时还可以考虑局麻，进行腱鞘入口切开，这样肌腱通过腱鞘不再受到限制，症状就会彻底消失。

腕管综合征是指正中神经在腕管处受到压迫，是神经卡压性疾病，由于手腕部劳损导致。正中神经在腕管处与屈指肌腱一同经过腕管，腕管是由底部腕骨和掌侧腕横韧带形成，一个空间恒定的封闭骨纤维管道。尤其是屈指伸肌腱的肌肉较低，在屈伸活动时经常会有肌肉进入腕管内，导致腕管容积压力增大，正中神经紧接着腕横韧带，容易出现受压迫的表现。神经受压之后会出现神经水肿、脉膜增厚、局限神经变细会引起传导障碍，会引起正中神经支配的拇指、食指、中指和无名指一侧感觉减退，表现为手麻。严重时经常会夜间麻醒，或者手腕处于掌屈、背伸时间较长后，会有麻木感加重的表现，甩手之后有一定的缓解。通过肌电图检查可以发现正中神经在手腕部传导速度明显减慢。因此，通过以上临床表现、体征和肌电图检查，可以准确诊断腕管综合征。腕管综合征可以先尝试营养神经治疗，比如肌肉注射腺苷钴胺，如果效果不好，应该尽早进行腕管的腕横韧带切除手术和正中神经松解手术，手术效果较好。

半月板损伤三级在一个月之后不疼，不能说明半月板已经恢复正常，更不能说明半月板已经愈合，只能说明半月板局部的急性炎症疼痛在减轻。半月板三级损伤是指半月板撕裂，包括纵向撕裂、水平面撕裂、根部撕裂等。在撕裂急性期，关节间隙常有明显疼痛，走路时疼痛感也较明显，经过休息，使局部的损伤在形成瘢痕之后，疼痛会有一定的减轻。但是半月板愈合能力较差，半月板只有在靠近关节囊的小部分有血液供应，能够愈合。在不经过修复的情况下，半月板撕裂自行愈合非常困难，即便症状消失，也不能说明半月板已经愈合。有可能是由于半月板撕裂范围比较局限，没有出现关节持续性交锁症状，可以通过核磁共振检查对撕裂的严重程度进行准确评估。常见如下：1、半月板全层撕裂：应该尽早进行手术，对于靠近关节囊边缘的半月板撕裂进行缝合，可以获得愈合，恢复到正常的半月板形态；2、靠近关节内游离缘撕裂：由于缺少血液供应，愈合能力极差，修复之后的失败率较高。可以进行半月板的部分切除、成形，半月板整体结构稳定之后，症状才不会反复发作。而且半月板撕裂经常卡在关节内，容易导致软骨不可逆的损伤，导致骨关节炎早期发生。因此，对于半月板的三级损伤，在经过核磁评估、诊断没有问题之后。即便症状减轻，也应该尽早进行关节镜的手术修复或半月板成形。

半月板损伤早期症状如下：1、关节间隙疼痛：半月板附着在胫骨平台的内外侧平台上，周围与关节囊密切连接，如果出现半月板的撕裂、损伤，通常在关节囊连接处会出现明显的疼痛感，因此在关节间隙上经常会有明显的压痛；2、走路打软腿：在早期半月板撕裂比较小、比较稳定的情况下，走路时偶尔会有打软腿的感觉，就是走路时突然觉得关节无力，可能要摔倒的症状。半月板损伤应该尽早到医院做膝关节的核磁共振检查，有些是发展形成半月板撕裂，有些是外伤导致的半月板撕裂，早期诊断可以尽早治疗，对较小的半月板撕裂进行缝合、修复，半月板愈合率较高。如果形成复杂性撕裂，愈合起来比较困难，手术后的并发症也较多。如果半月板撕裂扩大，半月板在关节游离缘不稳定，会卡在股骨和胫骨之间，出现关节交锁的情况，如在走路时突然关节卡住不能动，需要在原地晃动膝关节，将游离的半月板组织块复位后，才能恢复关节的正常活动。出现关节交锁，通常会对关节软骨产生破坏，之后容易出现关节炎。因此，如果有关节交锁症状，更应该尽早进行核磁共振检查，尽早手术治疗。

Ⅲ级半月板损伤并不可怕，半月板损伤从严重程度上分为半月板Ⅰ级损伤、半月板Ⅱ级损伤、半月板Ⅲ级损伤。半月板Ⅲ级损伤是指半月板撕裂，即半月板结构完整性受到破坏。撕裂的半月板会引起关节间隙疼痛，患者蹲起、上下楼时，关节间隙可能会有疼痛感。此外撕裂的半月板，容易卡在股骨和胫骨之间，导致关节交锁，导致患者走路时腿不能动、不能弯身，需要在原地晃动膝关节之后，解锁半月板卡压症状后，才能恢复正常关节活动，有时也会有打软腿的感觉。出现这些问题后，应该怀疑是半月板问题，应该进行核磁检查。如果确定是半月板Ⅲ级损伤，应该积极治疗。这种疾病并不可怕，尽早治疗是最正确的选择。如果半月板撕裂部位靠近关节囊边缘，可以考虑关节镜下半月板缝合，半月板愈合之后症状会消失。如果半月板撕裂部位，发生在靠近关节内游离缘部分，由于血液供应少，半月板愈合能力差，勉强修复之后，也会因不愈合而再次出现症状。因此对于这种损伤，可以进行游离缘撕裂部位的部分切除，也称为半月板成形手术，成形之后症状也会消失。