袁海峰

胸椎脊髓神经受损有两种情况： 1、一种是脊髓的损伤，脊髓损伤以后，胸段脊髓损伤基本完全损伤、截瘫，不完全损伤就是不完全的瘫痪，根据损伤的严重程度，不完全损伤部分患者还能恢复行走能力，大多数患者可能做不到。完全性损伤基本不考虑下肢行走功能，基本是用上肢替代。部分损伤并不严重，有压缩性骨折，神经根牵拉出现比如下肢某一块肌肉的萎缩，包括下肢力量下降、皮肤疼痛，这部分叫神经根的病变，能否恢复取决于损伤的严重程度。因为部分外伤导致神经根被牵拉、挤压、水肿，随着水肿消失神经慢慢恢复，效果较好； 2、周围神经，神经根属于周围神经，跟脊髓损伤不一样，其可以再生，但脊髓损伤几乎是不能再生。神经根损伤有部分随着后期的营养神经治疗，包括功能训练，能够再生，预后更好。

脊髓炎目前在临床发现两种，一种叫横贯性脊髓炎，即课本讲的急性脊髓炎，脊髓的1-2个节段出现炎症损伤以后，损伤平面往下的运动、感觉，包括大小便功能都有问题，大多数患者不能完全恢复或者几乎不能恢复。 另一种叫视神经脊髓炎谱系疾病，也叫脱髓鞘疾病，是一种不完全损伤，范围涉及到颈髓、胸段，也有腰骶段，基本有四肢、双下肢的疾病。不完全损伤在急性期有免疫治疗，包括大剂量丙球、激素冲击治疗，内科治疗以后症状很快就可缓解，遗留部分很少。康复治疗的内容不太多，但是有一部分患者即便进行了规范化的内科治疗，依然遗留问题，这部分患者就涉及康复的问题，有一个好处就是不完全损伤残余的部分，包括肌肉、神经，训练时把残余的功能发挥最大，但康复也不是万能的，康复是对过去的药物、手术以及对功能障碍治疗的补充。

从国内外研究证明，脊髓损伤以后神经营养肯定要进行。脊髓损伤神经发芽非常慢，不完全损伤会恢复功能，脊髓的轴索，神经纤维又重新发芽，发芽以后又跟下位神经有联系，所以部分功能可恢复。健侧的神经代偿部分功能，有神经就发芽，神经营养因子即神经生长因子的诱导，在神经生长因子高浓度诱导下，神经的生长可以比过去更快，但是最快的速度大概一个月1mm的速度，非常慢，但如果没有神经生长因子的诱导会更慢，尽管有时效果不明显，但从理论上讲还是要用神经生长因子。 目前使用的不是人神经生长因子，而是鼠神经生长因子，是从小鼠唾液腺提取，目前临床用鼠神经生长因子有一定效果，推荐疗程以四周为一个疗程，连用六个疗程，基本是六个月以上。

脊膜膨出和脑积水是儿童期的病变，叫发育畸形，脊膜膨出椎管封闭，自身外部看不到脊膜。脊膜膨出常见于胸段、腰段，儿童背、骶尾部出现包块叫脊膜膨出，椎管有隐性的脊柱裂或显性脊柱裂，脊柱没有关闭脊柱内容物长出。因为膨出对神经有牵拉，所以对下肢功能影响较大。脑积水主要在头部，骨性结构除了大脑还有脑室，比如侧脑室、侧脑前角、后角，脑室水增多就会挤压大脑。脑积水主要影响脑功能，脊膜膨出主要影响下肢的运动功能。 先天性脑积水主要是脑脊液循环有问题，治疗可能要做到脑室引流，但是儿童期做的手术并不多，因为是先天的病变，所以预后不太好。脊膜膨出主要是手术治疗，脊膜切后用皮肤覆盖、关闭即可。部分患者没有下肢运动的问题，但是有括约肌的问题，患儿长大以后运动功能并没有问题，但是大小便有问题，追溯病史其曾经做过脊膜膨出的手术，治疗方法基本是外科治疗，没有内科的办法。

脊髓炎是中枢神经系统的病变，脊髓炎有两种类型。横贯性脊髓炎，脊髓损伤以后从平面以下运动、感觉、大小便功能都没有，恢复非常差，除了截瘫，还有尿潴留、大便便秘。横贯性脊髓炎预后非常差，可能跟脊髓损伤完全断掉相似。其实训练的是上肢，用上肢去替代病变。 不完全脊髓损伤出现运动问题力量会下降，还有感觉、括约肌、大小便问题，患者的康复训练效果较好，比如运动训练、步行的训练、平衡训练，包括关节肌肉力量的训练都要做。

脊髓炎也是脊髓病的一类，脊髓的炎症基本是免疫性炎症，可以分为多发性硬化、视神经脊髓炎、谱系疾病等。脊髓炎通过急性期治疗，大部分患者的功能已经恢复接近正常，但是有部分比较严重或病变范围比较大的患者，通过内科治疗会遗留功能障碍，比如截瘫、大小便功能障碍，所以康复训练要求早期介入。在内科治疗的早期，因为这类的病跟损伤不一样，通过内科治疗，结构没有出问题，主要是神经的髓鞘、轴索，出现电传导或信号传导的问题。 从大体看结构正常，部分患者经过内科治疗功能就恢复了一部分。遗留下的问题，训练方法基本跟脊髓损伤一样，恢复力量、关节活动度。因为有部分患者用了大剂量激素导致骨质疏松，故还要强化骨密度的训练。

膝关节韧带损伤根据不同的人群需要，比如运动员，要观察是哪一块韧带，内外侧副韧带还是交叉韧带的问题，如果是交叉韧带的问题，运动员恢复到过去的运动生涯大概需要6-9个月。如果是健康人，只要关节可以行走、一般的慢跑，大概训练2-3个月基本就可以。副韧带的损伤也是看损伤的严重程度，比如部分平时不太锻炼的人，爬山以后会关节疼痛，基本是内外侧副韧带的问题，一般恢复大概一周就可以。 故所有部分关节的损伤，其实主要看损伤的严重程度，还有对关节将来使用的要求，一般人基本上恢复到生活自理就可以，运动员可能要求强度更高。

小腿骨一般是胫骨和腓骨，胫骨主要是负重骨，腓骨不是负重骨，在内固定以后基本就可以下地行走。如果是胫骨骨折，因为主要是下肢的负重骨，就比较严重。在早期可能负重时要小心，一般会采用内固定或外固定的方法。胫骨基本是支撑骨，这块骨头主要起支撑作用。所有的踝关节活动的肌肉都在小腿后面以及胫骨的前面部分，膝关节活动都在股骨的前和后。 训练基本是在早期，比如固定以后，用部分理疗的办法促进骨的愈合，该方法极为重要，所以力量训练比较少，主要促进骨的愈合。如果是力量训练，主要是踝关节力量的训练，因为骨折以后要制动，踝关节也会制动，比如背屈踝关节、抬脚背，该动作主要是胫前的肌肉，叫胫前肌，主要是勾脚背的动作，叫背屈。还有一个训练是趾屈，蹬踏的这个动作，进行小腿的肌肉训练，早期的训练也是在内固定完整的情况下，做踝关节的屈伸动作。

人的大脑分为两个半球，但左右半球分工不一样，两个半球同时管对侧的运动，正常右利手的人语言中枢都在左边大脑半球，左利手90％的语言中枢也在左边，只有部分语言中枢在右侧大脑半球。不管是脑梗死或脑出血，影响到两个大脑半球的颞叶时，就会出现语言的障碍，尤其是左侧大脑半球颞叶，在外侧裂附近的病灶会影响语言的问题。语言的康复也要先评估，如皮层的损伤会引起失语，所以一般常见分为以下几类： 1、命名性失语：对物体名字的命名说不出来，但能讲出用法，比如杯子，能讲杯子用来喝水，但讲不出杯子的名字； 2、运动性失语：是指心里很明白，但讲不出来、找词困难、磕巴、语速很慢； 3、感觉性失语：指听不懂说的内容，但能听懂声音，然后回答问题也答非所问，这类情况叫感觉性失语； 4、混合性失语：上述三种问题都有； 5、完全性失语：是指听不懂也表达不了，是最严重的语言问题； 6、构音障碍：能听得懂也能理解，常见部分患者吐字不清楚，称为构音问题。 所以语言涉及到失语和构音障碍，需先评估，两者均有标准的评估量表。失语症有相应的训练方法，比如是运动性失语、感觉性失语、命名性失语有相应的训练方法。构音障碍主要是口腔声音形成的部分肌肉有问题，包括咽喉肌。所以重点训练的是部分肌肉，有语速的训练、语句的训练，跟失语症的训练方法有区别。

肩袖损伤的中老年人偏多，也有一部分年轻人患有，有部分是外伤所致，有部分是因为关节的退行性改变。过去有的名词叫五十肩，部分人一次关节活动就会引起肩关节活动受限，上举、后背都可能做不到，活动到一定范围就会有疼痛感。部分是肱二头肌长头腱、冈上肌的问题，有部分是肩袖的问题，基本肩关节附近韧带的慢性炎症，涉及外伤比较少，除了部分情况，比如关节内容物、软骨有损害严重的情况。渗出比较严重的可能需要关节镜治疗，大部分患者其实适合康复治疗，康复治疗分为： 1、理疗，即物理治疗，包括超短波和温热磁，在电场作用下会加速局部的血液循环，促进炎症物质的吸收，相当于是无创的疗法，对这类损伤修复可能起到较好的作用； 2、另一种办法是关节活动度的训练，因为这类慢性炎症实际都有局部韧带肌肉的粘连，如果不缓解关节活动度，将来即便没有疼痛，关节活动度也受影响。因为上肢的功能非常复杂，比如要吃饭，够到头发，梳头、摸后背等部分动作。所以除了炎症治疗以外，还要关注关节活动度的训练和肩部局部肌肉力量的训练。