范振兴

心力衰竭是各种类型的心血管疾病相对严重，或者相对晚期常见的临床阶段。一旦有心衰基础疾病的病人出现明显呼吸困难，伴有出汗，尤其是大汗、冷汗，常意味着心衰失代偿急性发作，较危险，需要做紧急处理。心力衰竭常见于各种类型的心血管疾病，包括长期控制不好的高血压、反复发作的心肌缺血、急性心肌梗死等，是心衰常见原因。还包括瓣膜病、心肌病、长期心律失常、急性心肌炎等，可以导致心力衰竭，有的是急性发作，但是大多数都会变成慢性心力衰竭，一旦在有诱因的情况下，会急性失代偿发作，比如心律失常，尤其是快速性心律失常，输液速度过快、过饱、喝水多等诱因的情况下心力衰竭加重。这时常表现的是明显的呼吸困难，伴有大汗、全身冷汗，又湿又冷，代表急性心力衰竭失代偿发作，需要紧急就医。

年轻人诊断为心衰能活多久，不能一概而论。心衰的临床诊断分为无症状心衰、有症状心衰、终末期心衰，终末期心衰最影响寿命，50%的患者1年内会走到生命尽头。但是年轻人诊断心衰后，不一定是终末期心衰，可能是通过心脏彩超、化验发现心衰，也可能是有症状心衰。有症状心衰经过积极治疗，能长期维持较好的生活质量，能明显延长寿命。心衰的治疗主要是降低心脏前、后负荷，预防诱发心衰急性发作的诱因，如呼吸道感染，饱食、大量饮酒、过咸饮食、过量饮水、输液过快。另外控制心力衰竭的危险因素如高血压、糖尿病、心肌缺血，充分治疗上述疾病，多数可以明显改善。

心肌酶五项指标升高时并不代表患者一定患有心肌炎，但心肌炎患者检查心肌酶五项时，指标基本处于升高状态。其中与心肌关系较为紧密且特异性较高指标称为CKMB，又称肌酸激酶同工酶，将其作为判断患者疾病属于心肌来源指标时，准确率较高，故而该项指标升高时通常提示患者心肌受损，可能是心肌炎或急性心肌梗死等。但心肌炎与心肌梗死两者发病机制有所区别，心肌梗死是由于血管堵塞导致严重狭窄，患者出现心肌缺血，而心肌炎与缺血和供血无关，是感染或免疫反应引起的心肌广泛受损，二者机制不同但化验指标选用基本相同。此外，在心肌酶谱中存在某几种特异性较低的指标，此类指标升高不一定表明患者心肌受损，还可能提示骨骼肌受损、肝脏疾病、感染性疾病等。

心肌病的范围较大，各种原因导致的心肌细胞结构、数量、功能下降等，均属于心肌病，通常可分为以下几类：1、原发性心肌病：原发性心肌病即为不明原因的心肌病，包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病，以及导致心律失常的心肌病。上述心肌病通常与一定的基因突变、基因遗传有关，如肥厚型心肌病有较多的家族聚集性，遗传因素占比较大；2、继发性心肌病：继发性或明确病因的心肌病，可分为缺血性心肌病、高血压心脏病、糖尿病心肌病、酒精性心肌病等。常见的是缺血性心肌病，即广泛的心肌缺血或反复心肌梗死引起心脏结构、功能出现问题，主要表现是心力衰竭、心律失常。长期嗜酒以及长期未得到控制的高血压、重度贫血、甲状腺功能亢进等，均可以造成心肌可逆与不可逆损害，最终导致心肌病的发生。

扩张型心肌病患者经过积极生活方式干预、药物治疗、定期随访，寿命可达20-30年。通常需要对心脏做充分评估，做好病因鉴别诊断，坚持改善生活方式、药物治疗并定期随访，可使扩张型心肌病患者改善生活质量、延长寿命。扩张型心肌病通常不能根治，包括心脏移植也不能完全根治扩张型心肌病，患者需要坚持良好的生活方式，如减少盐摄入、避免大量饮水、预防感染、注意休息、劳逸结合。部分药物可以长期保护心脏，控制心脏扩大速度，部分药物可以缓解症状，如利尿强心药物，患者还需要预防血栓形成，定期随访评估，以降低风险程度。

心肌缺血的常见症状如下：1、心绞痛：典型的心绞痛通常在劳力、情绪激动、寒冷的情况下，会出现胸骨中下段正后方疼痛，有时可以向左臂、左肩、下颌，甚至是后背放射，通常持续10分钟左右。通常经过休息或含服硝酸甘油，可以较快缓解；2、心肌梗死：严重心肌缺血会表现为急性心肌梗死，疼痛部位与心绞痛相似，但程度更加剧烈，且伴随症状会更多，甚至会出现心律失常、心力衰竭的现象，甚至猝死；3、其它症状：部分心肌缺血可以没有症状，需通过心电图或者Holter(心脏动态心电图检查)才可以发现。引发心肌缺血的常见原因是给心脏供血的血管，即冠状动脉出现动脉硬化、斑块形成、管腔狭窄，并在狭窄基础上出现血栓，会引起急性缺血。动脉硬化可由高血压、糖尿病、吸烟、肥胖，以及高脂血症等疾病导致。

对于给心脏供血的冠状动脉，如果狭窄30%-50%，称为轻度狭窄，虽不算严重，但有可能导致心脏猝死。虽然30%-50%的狭窄在平时大多不会引起心肌缺血，但在狭窄基础上，可能因斑块破损形成血栓，便可能突然出现血管完全堵死，导致心肌梗死甚至猝死。心肌梗死发病过程的主要机制是形成血栓，和狭窄不一定有直接相关，而平时的劳力性心绞痛与狭窄明显相关。心肌缺血狭窄30%-50%，通常还没有达到限制冠状动脉血流的程度，包括体力活动时，狭窄可能不会引起缺血。但是对于轻度狭窄，也不能放松警惕，有可能会出现突然的斑块破裂，形成血栓而导致心肌梗死甚至猝死。因此即使是此阶段，也要全面干预危险因素，部分病人可能需要服用阿司匹林和他汀类药物，目的是为让斑块变得结实，防止血栓形成，减少心肌梗死和猝死的风险。

心包炎是各种原因引起的心包炎症改变，是否需要手术治疗，需要根据心包炎的病因、分类、病程决定，多数心包炎不需要手术治疗。心包炎的原因可以分为感染性和非感染性，感染性原因常见的是病毒性心包炎，或者累及到心肌的病毒性心包炎、细菌性心包炎，比如结核菌或者化脓性葡萄球菌感染，均会出现相应的心包炎改变。感染性心包炎需要针对病原体进行治疗，病毒性心包炎一般不需要特别治疗，主要是支持和对症处理。结核性心包炎需要长期、规范的抗痨治疗，而化脓性心包炎需要选择敏感抗生素，而且要足疗程应用。部分患者心包出现积液后，尤其是积液量较多时可以进行诊断、减压，甚至局部给药，可能需要进行心包穿刺，仅缩窄性心包炎需要手术治疗。

目前没有证据提示心包炎的发生与具体的职业相关，心包炎可以分为很多种类，如分为感染性心包炎和非感染性心包炎，感染性心包炎包括病毒感染性心包炎、细菌感染性心包炎。细菌感染中常见的是结核性心包炎、化脓性心包炎，感染性心包炎与职业无关。非感染性心包炎常见于肿瘤性心包炎、放射性心包炎、尿毒症性心包炎、心肌梗死后心包炎等，均与职业无关。所以心包炎与职业并无直接关系，而放射性心包炎主要指进行放射治疗时病人出现心包受损，属于治疗过程中产生的心包炎，与职业没有关系。

主动脉瓣狭窄是心脏后负荷增加的瓣膜病，主要是左心室后负荷。心脏有两种负荷，后负荷即心脏做功所要对抗的阻力，例如用胳膊提水桶，胳膊的肌肉是心脏，水桶的重量是后负荷，要将水桶提高，负荷会加重，心脏做功需要增多。动脉血压或主动脉瓣通道宽窄，即后负荷，高血压是心脏后负荷增加的常见疾病。主动脉瓣是心脏的出口，如果瓣膜狭窄，心脏出口拥挤，左心室需要做更多功，才能把血泵入到主动脉，才能给脑、冠状动脉、肾脏等全身所有组织器官供血。心脏分为左心室和右心室，右心室后负荷是肺动脉压力，也包括右心室出口的肺动脉瓣宽窄，如果肺动脉瓣狭窄，也是右心室后负荷增加的瓣膜疾病。目前由于中国人群老龄化不断加重，较多主动脉瓣狭窄是老化和钙化引起。