祝洪澜

盆腔积液是女性在做超声时的影像学提示。正常女性会有少量盆腔积液，可没有任何症状。在查体时会报盆腔积液1-2cm，既没有腹痛，也没有月经不规律。这是生理现象，不会影响到女性的月经。部分女性的盆腔积液比较多，如3cm甚至5cm或更多，这时可能是炎症因素，也可能是肿瘤因素所致，这些情况下多少都会影响到女性的月经。如为炎症会引起盆腔疼痛、卵巢排卵异常，从而引起月经失调。表现为月经周期改变，延迟或不规则阴道出血。 肿瘤性因素引起的盆腔积液，对女性的月经影响更大。如卵巢肿瘤或子宫内膜肿瘤都会影响到排卵和子宫内膜的状态，从而会出现不规则阴道出血或月经失调、闭经等。所以盆腔积液不能一概而论，要根据积液量以及患者症状综合分析。

卵巢黏液性囊腺瘤是卵巢良性上皮性囊肿中较常见的类型，虽然是良性肿瘤，但是其特点是容易复发。比如今年做完之后，过2年在同一侧又长出黏液型囊腺瘤。黏液性囊腺瘤的囊内含有黏液，如果在手术中囊肿破裂，流出黏液有种植性，会形成腹膜假黏液性瘤，即在盆腔腹膜里到处都会生长黏液性肿瘤。 所以虽然其是良性肿瘤，但是有恶性行为。虽然不会像恶性肿瘤可致死，但是其会让病人反复手术，而且有时手术效果并不满意。所以黏液性囊腺瘤患者，尤其关注其第一次手术是否能完整取出囊肿。尽量不让囊肿破裂，因为破裂之后流出的黏液就会影响未来复发问题，也会形成腹膜假黏液性瘤。

子宫内膜癌的早期表现，主要是异常子宫出血，对于绝经前女性，可能表现为不该来月经时有阴道出血或者月经淋漓不尽、点滴出血以及非经期出血等。而在绝经后，则主要表现为绝经后的阴道出血，可能持续时间淋漓不尽，也可能会有大出血，所以子宫内膜癌早期的表现，就是异常出血。这些病人一定要及早到医院，进行妇科检查，医生会做双合诊，了解出血来源，除外是否是宫颈病变引起的出血，还会做妇科超声检测，必要时做盆腔核磁检测，如果盆腔超声提示有子宫内膜的异常增厚，或者内膜增厚，有明显血流信号的改变，包括有低阻的血流或者提示有内膜病变，侵犯到肌层，甚至浆膜层，均提示可能是子宫内膜癌的表现。子宫内膜癌主要好发于绝经后女性，尤其是对于有糖尿病和高血压以及心脏病的女性，也是子宫内膜癌的高危因素之一。另外有家族史的女性，也要尤为警惕。所以对于绝经后如果有异常子宫出血，同时合并有糖尿病、高血压、肥胖或者家族史的女性，对于出现的异常子宫出血，一定要加强警惕，及时到医院进行诊治。

48岁的女性已经到围绝经期，中国女性平均绝经年龄在48-49岁左右。48岁女性其卵巢功能已经在下降，进入围绝经期。所以其特点是月经不规律，会停经3个月、半年，突然卵巢又排卵；或者虽然没有排卵，但是卵巢有小卵泡发育、退缩，之后引起激素波动，从而又来一次月经。如果这次月经7-10天之内可干净，是正常情况。建议其查激素水平，观察是否到围绝经期；查超声了解内膜有无异常增生。果这些都正常，而且激素也到围绝经期水平，建议患者定期检查。 如果女性停经半年又再次出血，但跟正常月经不同，比如出血20天没干净，或1个月时部分患者还淋漓出血，这时就不是正常月经。一定要做妇科超声检查，观察其内膜是否有病变。因为围绝经期女性是内膜病变的高发年龄段，包括子宫内膜的非典型增生或者子宫内膜癌。所以48岁患者停经半年又再次出血，一定要检查这次出血的性质、超声结果，结合激素水平综合诊治。

输卵管积液是输卵管慢性炎症引起的影像学提示，主要表现为可能有下腹部疼痛、阴道分泌物增多等。如果是育龄期女性，还会有不孕的问题。超声可提示在附件区有腊肠样表现，如果做输卵管造影也会提示积液侧输卵管不通。输卵管积液是否要手术，应根据病人症状、年龄和生育需求决定。育龄期女性如果不孕、比较年轻，并希望能够自然妊娠，可以考虑做手术。手术可将积液输卵管再打通，放出积液，把输卵管整形，以帮助这一侧输卵管恢复拾卵功能。但此手术有一定人群限制，如卵巢储备功能较好的、20-30岁的人群。如果病人已经40岁左右，还有生育需求、输卵管积液、卵巢功能不好，不建议再做手术。因为做完手术之后，这根输卵管有可能达不到正常拾卵功能；而且由于卵巢功能不良，有可能未来要做辅助生殖。 已经没有生育需求的女性，输卵管积液是否要手术，主要要根据症状决定。如果病人由于输卵管积液反复有下腹疼痛、发生盆腔炎症，建议患者将积液侧输卵管切除，以去除炎性病灶。如果输卵管积液从症状、影像结果无法与输卵管恶性肿瘤区分时，尤其绝经之后的女性，建议切除，避免将恶性肿瘤当成输卵管积液来对待，延误治疗时机。

运动对于子宫内膜异位，即子宫内膜异位症有一定的缓解，对于盆腔充血也会有缓解，但无法根治该病。所以并不建议单纯通过运动或自身休养治疗该病，而是应及时到医院进行正规治疗。此类患者应明确子宫内膜异位症的分期、部位，有手术指征时建议进行手术切除病灶，如果病灶较小，则建议药物治疗。子宫内膜异位症是育龄期女性常见的疾病，常见的症状是继发性痛经，并且超声发现有盆腔包块，多半是非纯囊包块，还可出现慢性盆腔痛、不孕等。该病主要是正常应该在宫腔里的内膜，由于各种原因，比如经血逆流、上皮化生、免疫因素等，在离开正常位置到子宫腔之外的部位，如盆腔、剖宫产切口、肺、脑、鼻腔、脾脏等。当子宫内膜受到体内雌激素周期性影响时，则会在局部发生周期性变化，如增生以及出血，具有一定的病理特征。

不孕主要是指女性有正常性生活没避孕时，1年未孕称为不孕。在不孕检查中建议夫妻双方要同时就诊。女性可能进行多方面检查，包括生殖道因素、子宫因素、卵巢因素、内分泌因素、免疫因素等。男性相对较容易，可进行精液检查。女性检查排卵时，有无正常排卵可以通过测基础体温、测激素水平或做卵巢排卵监测观察，还要做输卵管通畅度检测，如输卵管通液或输卵管造影等。 有时还需要做子宫内膜检查，如宫腔镜以了解子宫内膜是否异常、有无子宫内膜息肉、子宫内膜黏膜下肌瘤等会影响到怀孕的因素。必要时还要做腹腔镜探查，观察盆腔里有无各种因素影响到怀孕，如子宫内膜异位症等。另外还要做免疫方面检查，包括全身免疫指标以及内分泌指标，如甲状腺功能、肾上腺功能检测等。总之不孕检查比较复杂，一定要男女双方共同来进行诊治。

药物流产是目前比较常用的临床治疗避孕失败的方案。在门诊，药物流产适用于停经7周之内的患者。如果怀孕时间更长，需要住院进行药物流产。药物流产目前常用的方案是米非司酮和米索前列醇的配伍应用，大部分患者需要在吃完米非司酮和米索前列醇之后，才会有胚胎囊胚的脱落。部分患者在吃完米索前列醇之后2个小时左右，会有囊胚脱落，大部分患者在24小时之内可以脱落。还有一小部分人群在吃完米非司酮之后，会有下腹痛。如1-2天后有下腹痛、出血，这时小部分人群大约不到10%还没有吃米索前列醇，已经有囊胚脱落。 还有一部分人群可能吃完米非司酮、米索前列醇，24小时后还是没有囊胚脱落。这时要考虑可能是药物不敏感所致，建议一天之后再做B超，观察囊胚是否脱落。如果还没有脱落，可能是药流失败。这时会建议选用人工流产方式，把囊胚使用人工负压吸引方法取出。如果特别排斥做人流的病人，可以再服用一次米索前列醇。但要在医院严密监测下进行，因为吃完之后病人可能会有比较严重的腹痛，还可能会有明显大出血的情况。所以吃完米索前列醇24小时之后囊胚还没有排出，一定要到医院进行检查，并给予后续治疗措施。

清宫在临床主要用于早孕人群，人工流产有时称作清宫；有时由于不规则阴道出血而做诊刮，也称清宫。如由于早孕而做人工流产时，正常术后在1周左右的时间，可能会有少量出血，可3-5天或1周干净。如果人工流产术后出血超过一周，而且量还比较多，如超过月经量或跟月经量相似，要考虑是否有宫腔残留。建议病人做超声，检查宫腔，必要时还要做二次清宫。另外，清宫不全时还可能会有肚子疼甚至发热等情况；或半个月后再做B超时，可发现宫腔里还有残留带。 如果由不规则出血而做诊刮时，如果清宫不全会有不规则出血。这时表示诊断性刮宫没有将病变内膜完全清除，从而造成病变持续存在。所以清宫术后如果总是有淋漓不尽出血或肚子疼；或有其它不正常表现，包括发热的症状等。

刮宫手术是在妇产科中比较常见的、比较小的手术，适用于不同人群，如最常应用于不规则阴道出血或要除外子宫内膜病变时。还适用于人流或药流之后，由于宫腔有残留，也要再做刮宫手术的患者。所以对于不同手术的指征，术后休整不一样。如果只是有不规则阴道出血，需要明确子宫内膜病变病理性质时，由于手术时间相对比较短，所以术后并不必须要求卧床休息。做完手术当天，在麻醉清醒之后就可以下地活动，不需要卧床休息。 做完人流、药流，由于大出血或由于宫腔残留再做刮宫手术，有时病人比较虚弱，术后建议根据病人的自然状态，如本身比较虚弱又有贫血，会建议患者卧床休息1-2天。但不需要卧床时间太久，因为这些人群比较年轻，可能在疾病缓解之后能够恢复到正常状态。所以刮宫手术通常术后不需要常规卧床，若病人比较虚弱，可以根据病情卧床休整1-2天即可。