王晖

现在杜冷丁(盐酸哌替啶)已经慢慢被临床逐渐淘汰，其镇痛效果不如常用的药物的效果明显。而且作用时间基本上30-40分钟就代谢掉了，镇痛效果和时间都不理想。同时盐酸哌替啶最重要的危害就是成瘾性，长期服用或者注射盐酸哌替啶会产生严重的药物依赖，对人体的危害比较大。而且盐酸哌替啶是人工合成，人工合成的镇痛药临床上有几十种上百种，而且镇痛效果好又没有成瘾性的药物也比较多。医生会根据病人的情况、疼痛的种类和程度，选择相应的无毒副作用，甚至副作用较小的药物来进行对症的镇痛治疗。因此不建议采用盐酸哌替啶来进行常规用药，包括吗啡在内，成瘾性比较明显，用几次后容易上瘾，很难戒掉。所以临床上不用考虑盐酸哌替啶止痛，相反有好多种用药来进行对症治疗。

2次全麻手术需要间隔的时间没有严格定义，如2次必须间隔1个月，甚至2个月或者0.5年以上，主要是看同1个病人经历的何种手术。因为医院常规的门诊的无痛胃肠镜检查，是分成2次来做，头1天做胃镜，间隔1天或者第2天做肠镜检查。虽然是全麻的麻醉方式，但是是短小的检查，包括其他气管镜的检查，比如门诊刮宫或者小手术，基本上间隔1天再进行第2次全麻基本上没有任何问题。因为现在的麻醉药比以前升级换代，基本上都是代谢比较快、起效比较快的药物，病人在门诊醒来以后，基本上90%以上的药物都已经代谢到体外，不是像想象那样、像小时候电影看到某个病人经历过1次大手术以后，昏睡3天3夜还没有醒，醒了以后也是意识不清，基本上这种情况不常见。但另外还要看当时的手术大小，比如器官移植手术，比如大的、持续时间比较长的手术，可能建议第2次手术。如果允许，要适当延长2次手术的间隔，但一般不用考虑，一般的手术没有严格的限制，基本上间隔2-3天以后就可以进行第2次麻醉。

从麻醉角度来讲，兴奋剂与运动员为了提高成绩而使用的兴奋剂是2种不同的概念，可能是同一个名词，但是药物的种类大相径庭。麻醉兴奋剂主要有呼吸兴奋剂和心血管兴奋剂，如下：1、呼吸兴奋剂：全麻病人或者术前有呼吸系统疾病的病人，要用呼吸兴奋剂进行一些治疗，保证术中尤其是术后病人呼吸的快速恢复；2、心血管兴奋剂：学术上名词叫血管活性药，如果术中病人出现血压和心率波动，尤其是心脏原因导致的血压降低或者心率变快，或者其他的一些手术原因导致心脏功能发生变化，要用心血管活性药来进行血压和心率的控制。尤其是在进行心脏手术的过程中，病人发生心绞痛、心梗死进行心脏搭桥，由于心脏功能已经受到一定损伤，术中在心脏表面来进行操作，会造成一些影响，比如出现血压和心率波动，自己不能够纠正，需要用心血管活性药物来进行一些补充和增加。比如心率慢会给一些提高心率的药，血压低病人不能自行代偿，会给一些提高血压的药物，通过这些方式来保证术中的安全。所以可能跟老百姓口中的兴奋剂不太一样，兴奋剂在医学上是专业名词或专业药物，同时对人体不仅没有害，反而是为了挽救生命的一类药物。

杜冷丁是人工合成的一类镇痛药，镇痛效率没有吗啡强，但是打完药以后会让人产生一种欣快感，也能够起到有效地缓解疼痛作用。通常副作用就是打完药以后会出现头晕、恶心，甚至于如果长期使用这个药会有很大的成瘾性。所以从这个角度，现在杜冷丁属于毒麻药，属于管制药品的一类，基本上临床上已经有了很好的替代产品，不用杜冷丁了。因为杜冷丁的优点和缺点同样突出，镇痛效果好，但是成瘾性、恶心、呕吐的发生率，还有包括对呼吸的影响，会造成用药以后不安全。临床上基本已经不再使用这种药给病人镇痛，而是采用其他一些种类的镇痛药物来替代镇痛的效果。临床上应用杜冷丁主要是看镇痛效果，尤其以前大手术的常规镇静，或者是术后镇痛常规使用杜冷丁。随着杜冷丁使用历史的悠久，发现其副作用对病人的影响比镇痛更大，所以现在有了新的更好的替代药物，比如N3镇静催眠药等其他种类的药物，基本上不用杜冷丁。

教科书上没有睡眠麻醉这个名词，理解就是在轻度镇静镇痛的前提下，进行一些治疗或者是检查。就是所谓的静脉麻醉，保留自主呼吸。美国的摇滚巨星迈克尔杰克逊去世就是因为使用此类麻醉，由于长期失眠，神经衰弱，只有依靠每天注射丙泊酚，才能够保证一定时间的睡眠。这个药需要由麻醉医生或者是家庭医生在旁边监护，因为这个药物的副作用就是呼吸一过性抑制，当时他的家庭医生同时也是一名麻醉医生，没有在场监护，造成了一过性的呼吸抑制，而导致死亡。其实对专业的医生而言，出现一过性呼吸抑制稍微处理一下就很安全，但是因为医生没有在场，产生呼吸抑制，最后窒息死亡。从这个例子上可以看出睡眠麻醉最大的危害就是会产生一过性的呼吸抑制，如果没有及时治疗、处理，最严重后果就是脑缺氧，导致植物人，甚至于窒息死亡。综上所述，睡眠麻醉从本质上相当安全，但是一定要在监测以及专业人士在旁边照护的情况下，才能够进行。

全麻和局麻的优缺点，具体如下：一、全麻：1、优点：快速起效，术中保持相对的病人静止不动，能够给手术大夫提供良好的操作视野，降低手术的难易程度；2、缺点：术后可能需要一定的时间来恢复。有部分人群对麻醉药比较敏感，可能会出现术后的苏醒延迟，或苏醒后躁动，包括神经系统的影响，肌力的下降。同时术后需要一定的禁食时间，包括术前要求适应证比较严格。二、局部麻醉：1、优点：不要求术前病人禁食水，只要没有严重过敏情况的发生，可以采用局部麻醉。术后能够很快恢复，可以当天手术当天回家；2、缺点：较小手术或者手术范围较小的，如脂肪瘤手术，可以采用局麻来进行。但是大的手术，如开胸、开腹等手术范围较大，手术时间较长，病人不可能长时间保持一个体位不动。另外术中如果出现大出血，病人会产生恐慌，情绪上的变化为手术增加一定难度。所以会根据每个病人的情况、手术的长短和具体的因素，来采取相应的麻醉方式。

如果是非必要、非急诊、非限期手术，不建议酒后8h进行麻醉。因为喝完酒后，需要一定的时间来代谢。酒劲没有过，可能合并麻醉药的作用，术后会发生严重的血压、心率的问题，以及术后延迟不醒。严重的情况下酒后会造成胃排空延迟，这种病人称之为饱胃病人，需要特殊的全麻术前处理，保证术中麻醉过程中不会产生误吸，甚至是呕吐物进入血管的风险。否则术后会发生严重的肺部并发症，甚至会出现生命危险。除非是急诊手术，如大出血或者车祸需要急诊手术，不管是酒后几个小时，都会立刻麻醉去手术。如果不是紧急情况，不建议术后8h进行麻醉，要适当延长酒后时间，如12h或者16h以上，胃排空了才能够安全地进行麻醉，才能进行手术。

短小的手术全麻后，基本5-10分钟就能清醒，但是有些时间比较长、出血比较多的手术，或者特殊部位的手术，从医疗角度上出发，不会让病人立刻清醒，要根据具体手术方式判断。短小的手术基本能够做到短时间清醒，然后短时间就能下地活动、出院。而另外一种大的手术，比如神经外科手术、器官移植手术，因为术中对血流动力学影响较大、出血较多，术后不会让病人立刻清醒，会有逐渐过渡的阶段。等生命体征平稳、手术应激反应降低，才考虑让病人缓慢清醒，有利于外科手术的恢复、病人自身调节、功能逐渐恢复，可能早恢复反而会产生相对更大的副作用，或者是意想不到的结局。

全麻支气管镜检查有一定风险，主要是因为麻醉药会抑制呼吸，一般通过静脉点滴给药，在保证病人能够自主呼吸的前提下，进行气管镜检查，同时共用气道。因为它要从口腔或者鼻腔下管到气管做检查或治疗，在下管过程中会引起气道自主收缩，同时会造成通气功能障碍，加上麻醉药影响，可能术中的最大风险就是术中低氧血症的发生。进行支气管镜检查的过程中，会有呼吸、血压等生命体征的监测，如果出现症状都能提前察觉，有预防措施。虽然如此，术中气道风险较大，尤其是气道狭窄、气道肿瘤的病人术中一定要特别小心，术前要和病人交代好。但是如果这类病人不做麻醉，清醒状态下进行气管镜检查，会很难受，病人耐受度也会很差，甚至无法进行，所以还是建议在全麻下进行气管镜检查或者治疗。

从医学角度讲，没有麻醉的最佳时间这一概念。病人入院后要经过3-4天常规的准备，麻醉医生出诊访视是为了准备手术最佳时机和最佳时间，进入病房后要查病人的血常规、生化检查、心电图、胸片、彩超等专科检查，如果指标都在正常范围内，病人可以随时手术，也就是具备最佳的手术时间。麻醉医生访视病人时会记录一般状况和特殊病史，监督外科医生各项检查是否遗漏，或者某项指标不正常，存在忽略。比如术前病人血钾低，特别是老年病人血钾易偏低，外科大夫容易忽略，没有及时补钾，此时麻醉医生会和外科大夫进行沟通，提前补钾。在麻醉医生和外科医生的共同努力下，会让病人随时处于最佳手术时间，才能进行手术。如果任何指标不正常，比如血压高，出现胸闷、憋气，或者血液指标不正常，医生都会随时调整，调整至正常范围内才能进行手术。