王华

通常在临床上前列腺癌分为四种类型： 1、潜伏型前列腺癌：患者通常在生前无症状，化验检查也无异常，患者因其它疾病死亡以后进行尸体解剖时做病理切片，最后证实为前列腺癌； 2、隐匿型前列腺癌：由于患者有转移性症状，经过进一步系统检查，最后发现前列腺癌是原发病灶； 3、偶发型前列腺癌：患者通常以良性疾病就诊，如前列腺增生。在医院经过手术治疗以后，切除下的标本进行病理检查时发现里面有癌细胞，最后确诊为前列腺癌； 4、临床局限性前列腺癌：在临床占大多数，患者有临床症状，或在体检时发现前列腺指标升高，或肛门指诊发现前列腺有结节，或CT、磁共振、B超发现前列腺有可疑结节。最后对患者进行全面检查，主要是前列腺穿刺活检，病理切片证实为前列腺癌。

目前前列腺癌骨转移后不能治愈。前列腺癌骨转移是前列腺癌晚期表现，通过治疗可以改善患者生活质量，延长总生存期。虽然前列腺癌患者发生骨转移代表生存时间有限，但是并非治疗没有希望，大概有10%患者对内分泌治疗效果较敏感。临床遇到晚期前列腺癌发生骨转移，经过治疗存活10多年的例子，但是概率不到10%。绝大部分患者发生骨转移以后，生存时间只有3-4年，超过5年的人大概不足50%。因此前列腺癌发生骨转移，目前治疗较困难。 虽然国际、国内有很多针对晚期前列腺癌的治疗药物，但在延长患者生存期方面效果有限，目前没有一种药物能够完全根除晚期前列腺癌转移。如果部分患者发生骨转移，转移部位比较少，转移部位小于五个称为寡转移，发生寡转移的前列腺癌除全身治疗以外，还可以对患者进行局部前列腺手术切除，或对前列腺进行放疗、单纯内分泌治疗，以延长患者总生存时间。

肾癌一般发生在肾实质，在组织病理学上指肾小管上皮细胞。肾癌早期被发现通过手术治疗，治疗效果较好。但一些患者就诊时比较晚，癌细胞已经扩散，肿瘤会转移在其他部位。通常肾癌容易转移到肺、骨骼、肝脏、淋巴结、脑、肾上腺。晚期时会发生全身各个部位转移，癌细胞扩散到全身各处。一般来说早期肾癌通过手术治疗效果较好，但晚期肾癌治疗效果不佳，目前晚期肾癌也无法治愈。 尽管现在有很多靶向药物，近年来也用免疫抑制剂联合治疗肾癌，但肾癌依旧无法治愈。绝大部分患者发生肾癌转移后，通常生存时间在3年左右，有10%患者经过治疗以后存活时间能超过5年，但总体来说肾癌治疗效果不佳。现在也在不断研发新药物，希望能够延长肾癌患者生命和改善生活质量。所以也期待新治疗方法不断应用于临床。

膀胱癌通常需与以下疾病鉴别： 1、上尿路肿瘤，包括肾盂肿瘤和输尿管肿瘤； 2、膀胱炎症； 3、泌尿系结核，包括肾结核、输尿管结核； 4、尿石症，包括肾结石、输尿管结石； 5、腺性膀胱炎； 6、放射性膀胱炎； 7、良性前列腺增生以及前列腺炎； 8、脐尿管肿瘤。 需要与以上疾病鉴别是因为膀胱癌临床表现和特点与以上疾病关系较大。膀胱肿瘤有小便出血、尿血症状，上尿路肿瘤包括肾盂、输尿管肿瘤，腺性膀胱炎、放射性膀胱炎也有血尿表现，所以需要进行鉴别，通常通过影像学检查就可以区分。膀胱肿瘤患者尿频或尿痛症状需要与膀胱炎、泌尿系结核鉴别，通常采用B超、膀胱镜检查可鉴别。膀胱肿瘤堵塞输尿管，或输尿管口引起肾绞痛，需要与结石进行鉴别。

肾癌术后通常需要休息1-3个月。肾癌手术分为两种，一种是根治性肾切除，是指将整个肾脏切除；另一种是进行肾部分切除术，肾脏生肿瘤，若比较小只需要切除一部分肾。一般行部分切除术患者，术后1周内需卧床休息，不能下地活动，因为活动容易引起肾脏出血。1周后患者可以逐渐下床活动，但只限于上厕所，其它时间需尽量躺在床上。1个月以后患者可适当走路、散步，但还是要注意休息，不能做重体力活动。3个月时患者可以做一些体力活，所以一般肾癌手术最长休息时间是3个月。肾脏整个切除患者，一般术后休息1个月即可。1个月后患者根据自己的体能、恢复状态，包括精神状态、胃口、饮食，适当恢复工作。 肾癌手术休息时间，总体时间范围是1-3个月，但因人而异，有些人休息时间可能会更短，肾切除以后休息1个月就可以正常上班。肾部分切除术患者，一般手术后要休息3个月，因为有些患者可能术后1个月之内不发生出血，但1个月以后进行剧烈运动，有延迟性出血风险。所以要休息到足够时间，通常休息3个月比较安全。

目前做前列腺癌手术风险并不大，但以前做前列腺癌手术风险比较大。以前做前列腺癌手术主要风险是术中大出血，特别在80年代以前前列腺癌术后发生大出血比例非常高，因此那时医生对前列腺癌手术较谨慎，甚至不敢做前列腺癌手术，所以也没有广泛开展前列腺癌手术。 80年代后期，由于医生和解剖学专家共同探讨发现前列腺解剖结构，明确前列腺术后出血主要部位，80年代后期才逐渐开展前列腺癌手术。目前前列腺癌手术开展较广泛，包括县级医院医生都可以进行，因为大出血问题得到解决，所以基本上手术出血情况较少。其它风险是前列腺手术过程中可能会伤到邻近脏器，主要是直肠。早期前列腺癌手术伤到直肠风险比较小，但是如果局部晚期肿瘤侵犯到直肠，手术时可能会伤到直肠出现肠瘘，出现肠瘘后患者会出现较多并发症。肠瘘治疗花费也较高，患者需忍受较多痛苦，恢复时间也比较长。但是总体来说目前前列腺癌治疗风险不大。

尿血是膀胱癌几期无法确定，因为膀胱癌各期都会出现尿血。尿血是因为膀胱肿瘤在生长过程中出现坏死、血管破裂出血而导致，而且只要肿瘤一直存在，尿血就不会停止。多数膀胱肿瘤患者是因为小便出血前来就诊，早期膀胱癌会出现小便出血，因此不能通过尿血来判断膀胱癌属于早期还是晚期。 但是如果发生尿血要及时到医院检查，如果是膀胱肿瘤需要进一步检查肿瘤属于早期、中期、晚期，来制定相应治疗方案。膀胱癌早期出现尿血，进行手术切除可使肿瘤治愈。如果治疗以后肿瘤复发出现尿血，也有严重和不严重情况。部分膀胱肿瘤复发，甚至发生远处转移较严重。尿血在膀胱癌各期都会出现，所以不能根据尿血来判断膀胱肿瘤处于哪一期。膀胱癌出现尿血需及时治疗，早期手术治疗可解决尿血问题。晚期膀胱癌尿血无法手术，只能用化疗办法，利用血管栓塞进行止血治疗。

中早期膀胱癌术后会复发。通常膀胱癌按照肿瘤侵犯深度，有无侵犯到肌肉层，分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌通常采用经尿道膀胱肿瘤切除术，但术后有70%患者会出现肿瘤复发。因此通常术后会在膀胱内灌注药物进行治疗，包括灌注化疗药物、免疫抑制剂，希望能降低复发率，但是仍有20%-30%患者肿瘤会复发。大概20%患者复发后肿瘤发展为肌层浸润癌，肿瘤发展到肌层浸润阶段有转移风险，大概50%肌层浸润性膀胱癌患者会发生远处转移，因此肌层浸润性膀胱癌需要进行膀胱全切除术。但是即使采用膀胱全切除术后，仍然有30%患者会在术后发生局部复发和远处转移。 膀胱癌无论是肌层浸润型，还是非肌层浸润型，在治疗以后都有复发和转移概率。但每人发生复发和转移概率不一样，要根据患者术后病理切片报告，肿瘤生物学特性进行评估，推测患者复发和转移发生率，进行严密监测。

肾盂癌晚期扩散到淋巴主要采用化疗方法。肾盂癌扩散到淋巴结是肾盂癌晚期表现，晚期无法治愈，但可以通过治疗延长患者生命。晚期肾盂癌出现淋巴结转移，在给患者进行化疗以后要看化疗效果如何、淋巴结能否缩小。 某些患者治疗效果好，淋巴结可以消失。如果经过治疗，淋巴结进行缩小或者消失，可以考虑手术治疗。手术首先要切除原发病灶，然后进行广泛切除包括肾脏、输尿管，以及输尿管汇合到膀胱壁内段，再进行区域淋巴结清扫手术。经过治疗后进行术后评估，然后进行辅助化疗，甚至放射治疗。 如果经过化疗淋巴结不能缩小，意味着患者对药物治疗效果不佳，手术价值不大。目前除化疗以外，还有联合免疫检查点的抑制剂即免疫治疗，如果能使肿瘤得到控制，也可以争取手术机会。如果化疗联合免疫肿瘤仍然不能缩小，那么说明患者治疗存在很大问题，只能采用姑息性对症处理，比如患者有出血，可以针对血尿进行治疗。

膀胱癌膀胱全切后遗症有多个方面，主要包括肾积水和感染两方面。引起肾积水和感染主要有以下原因，对肾积水和感染有不同解决措施： 1、肾积水：膀胱全切后，通常尿流改道方式是回肠原位型膀胱术、回肠膀胱术，以及输尿管皮肤造口，这三种方式都可能导致肾积水。回肠原位型膀胱术和回肠膀胱术是导致肾积水的常见原因。输尿管与回肠进行吻合时，吻合口狭窄导致双侧肾脏和输尿管尿液不能顺利排到膀胱里，导致肾积水。肾积水时间长或积水比较严重，会发生肾功能不全甚至尿毒症，患者病情严重需要进行透析。处理肾积水通常是在输尿管里面放支架管，使尿液能通过狭窄部位或进行吻合口扩张，如果操作不成功还可以通过肾造瘘解决肾积水。输尿管皮肤造口引起肾积水，主要是因为输尿管支架管堵塞不通导致，处理办法是更换输尿管支架管。另外，某些患者在支架管插入输尿管后，经常会发生感染形成结石堵塞输尿管，需要患者定期拿水冲洗输尿管保持通畅，降低肾积水发生率； 2、感染：吻合口狭窄可引起尿路梗阻，输尿管皮肤造口引起感染，是因支架管不通、梗阻引起。