王佳

讲解医师：王佳佳  （主治医师）
就职单位：郑州人民医院普外科
胃癌最常见病理分型主要有以下几个方面：\n第一、乳头状腺癌：此种类型的癌细胞构成很多乳头状结构，具有纤维轴心，其生长方式常呈外生性息肉突入胃腔，当癌灶向深部浸润时，与周围组织间常有明显界限，并呈膨胀性生长，血行转移较为多见。\n第二、管状腺癌：由分枝状腺管组成，呈高分化状态者，其腺体及细胞结构与化生的肠上皮十分相似。\n第三、黏液腺癌：癌细胞可产生大量黏液，使很多腺腔扩张或破裂，黏液积聚于间质中形成黏液糊。\n第四、印戒细胞癌：又称黏液细胞癌，癌细胞产生黏液，但不分泌至细胞外，致胞浆内的黏液积聚，将细胞和挤压至细胞一侧。\n第五、腺棘癌：指同时有腺癌和鳞癌组织，故又称腺鳞癌。\n第六、未分化癌：癌细胞呈未分化状态，为卵圆形或多边形，弥散成片，无线样结构。

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目前临床上用于诊断胃癌的检查，主要有X线、钡餐检查、纤维胃镜检查、腹部超声检查、螺旋CT与正电子发射成像检查等，通过X线、钡餐检查和纤维胃镜、活组织检查，诊断胃癌已不再困难。\n由于早期胃癌无特异性症状，病人的就诊率低，加上缺乏有效、便利的普查筛选手段，我国目前早期胃癌占胃癌住院病人的比例不到10%。为提高早期胃癌诊断率，对有胃癌家族史或原有胃病史的人群应定期检查，对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明的消化道慢性失血者，还有短期内体重明显减轻、食欲不正者，应做胃的相关检查，以防漏诊胃癌。

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提高胃癌术后的治疗效果，化疗是其中研究最早、范围最广的一种治疗方法。胃癌化疗药物与用药方案，据统计许多抗癌药物，单药对胃癌的近期有效率均在20%-30%左右，如5-氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素、丝裂霉素、呋喃、5-氟尿嘧啶等。\n研究发现，两药联用近期有效率可达30%以上，三联方案可达40%以上，故开发新药、设计新的联合用药方案，已成为近年新的研究热点。胃癌化疗对于手术的帮助巨大，所以辅助化疗是很有必要的一种治疗方案。

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胃癌晚期可有上腹部压痛，有时可触及活动性的胃部肿块，当出现以下体征时，提示已是胃癌晚期或已有远处转移，预后不佳，主要考虑以下几种情况：\n1、上腹部胃部肿块已完全固定。\n2、有血性腹水。\n3、肝肿大，并可触及质硬结节或肿块。\n4、左锁骨上可触及质硬、肿大的淋巴结。\n5、脐孔肿大、质硬，呈冰山样肿块。\n6、肛门、阴道指诊发现直肠、膀胱、子宫陷凹内有固定的肿块或结节。\n7、女性患者双合诊检查时，发现合并卵巢肿瘤。\n出现上述情况之一时，说明已无可能行根治性手术，但可视具体情况行姑息性手术。

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胃癌最常见的组织学类型及形态特征，主要包括以下几个方面：\n1、乳头状腺癌：癌细胞构成很多乳头状结构，具有纤维轴心。\n2、管状腺癌：由分枝状腺管组成，呈高分化状态者其腺体及细胞结构，与化生的肠上皮十分相似，低分化者腺体及细胞排列辨认不清，但在切片中仍可见腺腔样结构的区域，中分化者介于两者之间，其生长方式向胃腔内突出或向深层浸润，此类腺癌常见于溃疡型癌。\n3、黏液腺癌：癌细胞产生大量黏液，使很多腺腔扩张或破裂。\n4、印戒细胞癌：又称黏液细胞癌，癌细胞产生黏液，但不分泌至细胞外。\n5、腺棘癌：指同时有腺癌和鳞癌组织，故又称腺鳞癌。\n6、未分化癌：癌细胞呈未分化形态，为卵圆形或多边形，弥散成片，无线样结构。

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早期胃癌的多数病人并无明显的症状，少数人有恶心、呕吐，或是类似溃疡病的上消化道症状，没有特异性，因此早期胃癌的诊断率较低。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状，病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀等。随着病程进展，上腹疼痛也会加重，出现食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。另外，根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现，贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现，肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。\n腹部持续性疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，大约10%的病人有胃癌扩散的症状和体征，诸如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹、扪及肿块等，晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良，甚至恶病质等表现。

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食管癌的典型临床症状主要从以下几方面来分析：\n1、早期时症状：症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时，可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后灼烧样、针刺样、牵拉样、摩擦样感疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，哽噎、停滞感常通过吞咽水后缓解、消失，症状时轻时重，进展缓慢。\n2、中晚期症状：典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流食，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液样痰，为下咽的痰液和食管的分泌物，病人逐渐消瘦、脱水、无力，持续胸痛或背痛，表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。\n当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑，若压迫颈交感神经可产生Horner综合征，若侵入气管、支气管可形成气管、食管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。

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克罗恩病的临床表现与发病急缓、病变部位和范围、有无并发症有关，起病常较缓慢，病史多较长，主要症状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等，粪便隐血可呈阳性，一般无便血。疼痛经常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性疼痛，多不严重，伴有局部轻压痛。\n当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内包块，部分病人出现肠梗阻的症状，但多为不完全性肠梗阻。诊断与鉴别诊断上，除临床表现外，X线、钡餐检查，如显示末端回肠肠腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、呈线样征等，还有纤维结肠镜检查，有助于确诊。

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肠粘连主要是由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物引起，肠粘连在一定条件下才会引起肠梗阻，常见的如因肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管蠕动和扩张，肠管因粘连牵连，扭折形成锐角，粘连带压迫肠管，肠袢肠套入粘连带构成的环孔会因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。\n在上述病变基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现，患者多有腹部手术、创伤或感染等病史，以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者，多为广泛粘连引起的梗阻。

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甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，滤泡状腺瘤多见周围有完整的包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺瘤区分，诊断时要注意。\n本病多见于40岁以下的妇女，临床表现主要体现在颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发、稍硬、表面光滑、无压痛、随吞咽上下移动，大部分病人没有任何症状，腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂，发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节，在临床上较难区别，组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显，而结节性甲状腺肿的单发结节，包膜常不完整。