梁静

慢性肾功能衰竭诊断包括病史、临床表现及实验室检查，主要有以下几点： 1、病史方面：患者一般存在各种慢性肾脏病或可以累及肾脏的系统性疾病，例如糖尿病、高血压等； 2、肾功能衰竭症状：例如神疲乏力、头晕、腰酸、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿增多、尿中泡沫增多，常有高血压、眼底改变、左心扩大，容易发生心力衰竭； 3、实验室检查：可以存在贫血和酸中毒，钙、磷、钾、钠、电解质紊乱，尿比重一般较低或等张。尿检可以看到血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率＜80mL/min，肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭诊断依据主要是根据血肌酐水平进行判断，如果血肌酐水平高于正常，一般＞133μmol/L考虑慢性肾衰竭。如果发现血肌酐升高，应到肾病专科进行治疗，需要明确肾功能衰竭病因，从而延缓肾功能进一步恶化。

子宫内膜炎是由于各种原因引起的子宫内膜炎性改变。宫颈炎、阴道炎的上行感染，输卵管卵巢炎症的下行蔓延，均可导致子宫内膜炎的发生。子宫内膜炎主要表现为下腹胀痛、腰骶部酸胀、白带增多、月经过多等症状，妇科检查时子宫可有轻度压痛，应积极治疗，避免导致盆腔结缔组织炎。

附件包括输卵管和卵巢，所以附件炎是指输卵管和卵巢的炎症，多发于育龄期妇女。临床分为左侧附件炎和右侧附件炎两种。妇科检查时可有下腹疼痛。如不及时治疗，可能导致输卵管堵塞、输卵管卵巢囊肿等，易造成不孕，应及时就诊，明确病因，对症治疗。

子宫畸形是一种先天性疾患，包括纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、鞍形子宫、残角子宫等。多数子宫畸形患者可无任何自觉症状，于体检时偶被发现。少数患者因月经异常、不孕、流产等才被发现，应及时就诊，明确诊断，在医生指导下选择适合的治疗方式。

患者HE4正常、CA12-5高，并不一定都是卵巢癌。由于HE4对卵巢癌的诊断特异性要高于CA12-5，较少在良性的妇科疾病中发现有HE4升高，而且HE4也不受月经周期的影响，因此能够较好区别良性和恶性。但是HE4也并非全能，在部分已经确诊的卵巢癌患者中，HE4并没有明显的升高。CA12-5升高也不仅见于卵巢癌，还可以见于卵巢癌以外的其他恶性肿瘤，如子宫内膜癌、部分宫颈癌、乳腺癌、肠道系统的肿瘤等，患者都可以有CA12-5的升高。另外除恶性肿瘤外，在某些良性疾病中也可以检测到CA12-5的升高，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症、结核、胸水、腹水等，都可能有CA12-5的升高。因此单纯的CA12-5升高，患者无需过于恐慌，可以通过医生的体格检查、B超、CT、核磁共振等影像学检查，综合判断是否患有卵巢癌。通常医生会将CA12-5和HE4的数值，通过复杂的计算公式进行计算，得出Roma指数(罗马指数)，Roma指数将患者分为绝经前和绝经后，通过不同的指标，有助于判断患者是否有卵巢癌的可能。因此所有肿瘤学标记物都是一个辅助检查，患者一定要结合影像学和肿瘤标记物，以及常规的查体，才能够判断患者是否患有卵巢癌，最终的病理诊断，才是最后的诊断标准。

卵巢癌的Ⅳ期是卵巢癌最晚的期别，说明病变已经发生远处转移。Ⅳa期为胸腔中有胸水形成，在胸水中找到肿瘤细胞，证明患者为Ⅳa期。Ⅳb期是卵巢病灶已经转移到腹腔外脏器，包括肝脏、脾脏等脏器的实质性转移，腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结，都发现是阳性等，也属于Ⅳb期。Ⅳ期卵巢癌基本无法直接行手术治疗，需要先行新辅助化疗3-4个疗程后，再考虑进行中间型肿瘤细胞减灭术。切除范围应包括大网膜、腹腔、盆腔转移灶、子宫、双侧附件，以及受累的肠管、阑尾、部分膀胱、输尿管、脾脏和远处胰体、胰尾部分，以及部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等。所有受累的器官都要尽可能切除干净，并且要剥离切除受累的腹膜，比如盆腔腹膜、腹腔脏器的腹膜，还包括膈肌表面的肿瘤、腹膜后肿大的淋巴结等，尽最大努力切除所有病灶，使残留病灶尽量避免超过1cm，争取达到肉眼无法看到任何残留病灶，术后患者再继续进行化疗辅助。Ⅳ期患者即使经过正规治疗，其复发率也会较高，5年生存率不足20%。

通常有腹水的卵巢癌患者，手术分期为Ⅲ期。如果胸腔也有胸水，手术分期则达到Ⅳ期。对于Ⅲ期浆液性癌，5年生存率为34.1%-47.3%，而Ⅳ期浆液性癌5年生存率只有4%-26%，因此期别越晚，生存率越低。卵巢癌患者出现红色腹水，仅代表腹水中有红细胞，并不能提示患者能活多久。卵巢癌患者之所以有腹水形成，是肿瘤细胞在腹腔中转移，侵犯淋巴系统，造成淋巴组织回流受阻，导致腹水形成。且肿瘤消耗导致低蛋白血症，血腔渗透压下降，也会造成腹水。肿瘤细胞在腹腔内广泛转移时，会刺激腹膜毛细血管，使毛细血管通透性增加，也会造成腹水形成。红色腹水说明腹水有血性物质，即红细胞，称为血性腹水。大量腹水内有血细胞、白蛋白等物质，如果长期大量腹水，会不断消耗自身营养，使患者发生贫血、恶液质等。通常需术前进行新辅助化疗，化疗控制腹水后，再进行肿瘤细胞减灭术。术后还要及时再补充化疗，来控制残存肿瘤细胞。手术及术后治疗可使腹水消失，但当肿瘤复发时，腹水还会再次产生，此时可以是血性腹水，也可以是非血性腹水。

腹水只是卵巢癌的一种表现，并不能决定患者能活多久。卵巢癌患者出现腹水时，通常处于Ⅲ期或Ⅳ期，如果仅出现腹水，诊断为Ⅲ期，而如果胸腔中也有胸水，则诊断为Ⅳ期。Ⅲ期浆液性癌的5年生存率为34.1%-47.3%，Ⅳ期浆液性癌的5年存活率只有4%-26%，因此期别越晚，患者生存率越低。多数患者术前要先进行新辅助化疗，即先进行2-3个疗程化疗后，再考虑进行手术治疗。手术要尽可能切除肉眼可见的所有病灶，术后还要及时进行化疗，控制残存肿瘤细胞。手术及术后辅助治疗可使腹水消失，但肿瘤复发时可能再次出现腹水。患者生存期除与病理分期、分级有关，还与治疗敏感性有关。如果手术能切除干净，术后对化疗敏感，治疗还有希望。但如果病变转移广泛，手术难以切除干净，术后对化疗不敏感，目前没有较好的治疗方式。通常卵巢癌腹水形成时，主要是肿瘤细胞在腹腔中转移，侵犯到淋巴系统，造成淋巴组织回流受阻，导致腹水形成。另外，肿瘤消耗导致的低蛋白血症，可使血浆渗透压下降，也会造成腹水。另外，肿瘤细胞腹腔转移会刺激腹膜毛细血管，使毛细血管通透性增加，也会造成腹水。

CA12-5虽是卵巢癌肿瘤标志物之一，但并不是所有卵巢癌患者的CA12-5都会升高。且CA12-5还会受较多因素影响，因此没有明确数值可以说明CA12-5升高到多少，可以证明患者复发。CA12-5是上皮性卵巢癌常见肿瘤标志物，目前正常值是＜35U/ml，而当CA12-5＞35U/ml时，有84.2%的患者是真正复发。卵巢癌的复发分为生化复发和临床复发，生化复发是指治疗结束后，临床上也完全缓解，但在随访过程中出现CA12-5等肿瘤标志物升高，盆腔CT、盆腔的核磁等检查没有发现病灶。临床复发是指经过满意的肿瘤细胞减灭术，以及正规、足量的化疗后，又出现CA12-5升高、体检发现肿块、影像学肿块、胸腹水及不明原因肠梗阻。一般上述5项表现中出现任何2项，则诊断为临床复发。部分患者CA12-5虽仍在正常范围内，但临床上可发现盆腔包块，也可证明复发，因此CA12-5具体复发数值难以界定。另外，其他肿瘤患者也会有CA12-5升高，如乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌、宫颈癌等。还有部分卵巢癌患者术前CA12-5并不高，即使复发，也依旧不高或轻度升高。因此判断患者是否复发，要结合CA12-5等肿瘤标志物及体格检查、影像学检查等综合判断。

卵巢癌Ⅳ期是卵巢癌的最晚期别，其5年生存率不足20%。Ⅳ期卵巢癌，病变已经发生为远处转移，Ⅳa期患者胸水形成，在胸水细胞中可以找到肿瘤细胞，Ⅳb期患者的肿瘤已经侵犯到腹腔外脏器，包括肝脏和脾脏的实质性转移、肠壁全层转移、腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结转移等。Ⅳ期卵巢癌患者通常很难在第一次手术时，切除所有肿瘤组织，因此术前先进行2-3个或3-4个新辅助化疗，之后再进行手术治疗，称为中间性肿瘤细胞减灭术。手术切除的范围包括大网膜、腹腔、盆腔的转移灶，这些转移灶会有受累的肠管、膀胱、输尿管、脾脏，远端的胰体、胰尾部分，膈肌、胆囊、肝脏、脾脏，以及所有受累的腹膜。如果患者膈肌受累，也要同样切除。对于此类患者，能切除的病灶均尽量切除，使残存的病灶最大直径不要超过1cm，争取达到无肉眼可见的病灶残留，但是较为困难。即使手术达到无肉眼可见残留病灶的情况下，术后患者还要进行辅助化疗。因此对于Ⅳ期患者，术后除化疗之外，还可以通过参与临床试验，或者是免疫治疗，达到治疗效果。