徐英辉

肠癌，即肠道的恶性肿瘤，属于空腔脏器，这类空腔脏器较难通过B超检查发现。对于肠癌的诊断上，目前主要应用相应的症状，联合影像学的检查以及镜检，共同判断和分析，具体如下：1、症状：对于肠道的症状上诊断，主要考虑患者是否存在排便习惯，或排便性状的改变，以及患者是否出现血便，或腹腔包块、腹痛等症状；2、影像学：主要通过肠道增强CT判断肠腔的变化，一般可有效发现较大的肿物，以及有效判断肠道周围淋巴结是否存在转移的情况；3、镜检：可判断肠道肿瘤的表面情况，同时进行病理诊断，即钳取肿瘤的病理进行病理诊断，判断肿瘤具体的病变类型。综上可对肠道肿瘤进行分析，根据肿瘤的分期情况决定后续治疗策略。

肠癌可转移到肺部，肠癌转移方式包括血行转移、淋巴系统转移等，肠癌肝转移是常见的转移途径，此外肠癌肺转移也较为常见。通过淋巴道转移可转移到肠道局部，也可引起腹腔多发性转移，如腹膜、大网膜转移等，如果发生此类转移，一般多数患者丧失手术治疗机会。但应根据不同患者进行个体化分析和判断，Ⅳ期肠癌患者出现转移时，要考虑是否存在驱动基因变化，可进行相应基因改变的检测，如RAS、KRAS、NRAS、BRAF等相关基因检测。根据检测结果酌情选择靶向治疗药物，且通常与化疗联合应用，如果治疗有效，患者整体病灶及肿瘤负荷都会有所改善。出现肠癌孤立性肝转移时，如果后续治疗有效，一般也可以进行手术，包括对原发灶和转移灶的手术。但肠癌出现孤立性肺转移是否可以进行手术，目前仍是国内外研究的热点问题，当肿瘤负荷相对较小且全身治疗有效时，手术也是可以尝试的方法，应进行多学科的系统诊治。

判断脑癌，即脑部恶性肿瘤，需结合患者的临床表现和影像学的检查判断，主要有以下几个方面：1、临床表现：若脑部出现占位性病变，因为头部有颅骨的限制，所以出现异常的病变可能表现为颅内压增高的症状，包括恶心、喷射性呕吐、头晕等。根据病变所累及的功能区不同，患者可能表现为运动功能障碍、感觉功能障碍、语言功能障碍，但具体情况应具体分析和判断；2、影像学检查：若有上述临床表现，应及早完善影像学方面的检查。脑部恶性肿瘤的检查，包括头部的CT、增强的核磁检查，都是能有效发现脑癌的手段。脑部的恶性肿瘤可能原发于脑部的恶性肿瘤，如脑胶质瘤。临床上更多见的是脑部转移癌，如上皮癌、肺癌、乳腺癌、肠癌等，可能通过血液系统转移到头部，形成脑转移癌。一旦发现脑转移癌以及头部原发性肿瘤，需明确病理诊断，从而针对全身进行治疗，达到缓解病情的目的。

免疫治疗是目前治疗肺鳞癌的主要手段，起效相对较慢，一般2-4周起效。部分病人免疫治疗按疗程，即21天1个疗程，在2个疗程左右，可有相应的效果呈现，具体是否有效，需看病人的症状。部分肺鳞癌病灶相对较大，经过免疫治疗 有效，病人咳嗽、咳痰、痰中带血，或者胸痛等症状，均可一定程度的缓解。除外，需借助影像学的检查，目前以CT或者增强CT的评估，作为主要的检测手段。在临床上如果根据肿瘤基线水平最大径的变化，治疗后出现肿瘤完全缩小或消失，为完全缓解。如果出现大部分缩小，肿瘤的基线水平最大径缩小30%以上，即部分缓解。无论是完全缓解还是部分缓解，均为非常有效的情况。如果免疫治疗效果并不理想，肿瘤处于增大，最大径的增大水平超过20%，即疾病进展。基于部分缓解和疾病进展间，还有疾病稳定期，稳定期是否有效需结合其影像学表现和临床表现，共同分析和判断。

如果肺鳞癌达到晚期，特别是达到终末期，具体的症状具有一定的器官特异性。肺鳞癌多数属于中心型病变，病人主要表现为咳嗽、咳痰、气喘，甚至有的病变，可能累及到大血管引起小量咯血或者大量咯血，可能也会累及胸膜，形成胸腔积液，引起胸闷、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。除了肺部的特异性症状外，可能达到终末期时会累及到体内其他的多个器官、脏器，均出现相应的问题，可能会引起机体内多个器官、脏器出现乏氧性病变，引起相应器官功能障碍，包括肝肾功能、心脏功能，以及神经系统功能，当神经系统出现问题时，会出现意识障碍、昏睡、嗜睡、昏迷等情况。在临床上终末期病人具体出现什么样的症状，要结合病人的实际情况具体分析和判断。

靶向治疗也涉及到一定的副作用，根据不同的靶点、不同的药物，副作用也会相应的有所不同。例如针对肺癌的靶向治疗，包括EGFR的TKI、奥克(奥美拉唑)的TKI，不同药物的副作用有所不同。EGFR的药物主要有以下副作用：1、一代药物：如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，主要的副作用表现为皮肤黏膜的毒性，如皮疹，或者口腔黏膜的炎症，可能还会引起腹泻。除此以外，这些药物主要经过肝脏代谢，可能会引起肝功能改变；2、二代药物：如阿法替尼，阿法替尼的皮疹和口腔黏膜炎显得更重。因为这个药物是一个不可逆的EGFR-TKI的结合抑制剂，后续的腹泻也相对比较重。但是因为这个药不经过肝脏代谢，主要以原型从肾脏排出，所以对肝脏影响相对比较小，几乎很少会引起肝功能的改变，但也不绝对；3、三代药物：如奥希替尼、阿美替尼，这些药物可能也会引起相应的皮肤黏膜病变，或者腹泻的情况发生，但是发生几率更低，副作用更小，但也要警惕心脏毒性。除此以外，还有奥克(奥美拉唑)的抑制剂，不同药物的副作用完全不同。病人在应用的时候，要在医生详细的指导下，以及详细阅读说明书，正常地应用药物，要警惕发生严重不良事件的可能性。

病人如果化疗后出现恶心、呕吐是相对比较正常的现象，要明确具体的原因，给予相应的对症处理办法，化疗都是一类细胞毒性的药物，其中最主要的一方面毒性，就是消化系统的毒性，会引起病人恶心、呕吐的临床症状。在针对化疗药物所导致的恶心、呕吐的治疗上，包括一些5-羟色胺受体的阻断剂，包括托烷司琼、帕洛诺司琼、昂丹司琼等，这些药物可以有效地进行止吐的治疗。除此以外，如果效果不明显，还可以结合NKY受体的阻断剂，这种情况联合用药，可能止吐的效果更为明显一些。除此以外还可以给予小剂量的糖皮质激素，如地塞米松等，可以有助于治疗恶心和呕吐的发生。除此以外，还有些病人可能化疗后所导致的消化性的毒性是一方面，另一方面，有的病人可能会伴有相应的脑转移情况，当颅内的病灶增多，可能会有颅内压增高的症状，也会引起恶心呕吐。但是这种呕吐与常规消化系统导致的呕吐，可能性质不是很一样，颅内压增高导致的呕吐，多数还是喷射性的呕吐。所以在这个时候，临床上通过临床表现加以鉴别，最主要的是还要结合影像学核磁的检查，来判断颅内病灶的情况。如果相对比较严重，要立即给予局部的放疗或者是脱水的药物，来减轻这样的症状，避免发生危及生命的事件。

甲状腺癌一般很少转移到胃部，因为对于胃部的空腔脏器来说，实际上由癌症发生转移的风险相对比较低，尤其是甲状腺癌。对于甲状腺癌，绝大多数的病理类型还是甲状腺的乳头状癌，发生率可以达到80%-90%，这种特殊的病理类型也很少发生远处器官脏器转移，更何况是转移到胃部的空腔器官。甲状腺的乳头状癌可以通过根治性的手术就能够达到治愈的目的，不会影响到病人生存期，一般发现也都是很早期。但对于其他的甲状腺癌的特殊病理类型，包括髓样癌和未分化样癌，尤其是甲状腺的未分化样癌，因为分化程度非常差，提示了甲状腺癌细胞增生非常活跃、非常旺盛，非常容易通过血液系统或淋巴系统发生远处器官脏器转移。比如可以转移到一些实质器官，如肺部、肝脏或骨质，也可以是通过淋巴结转移到局部颈部的多发淋巴结这种转移。有一些转移到胃部，可能有时也会发生，但是发生率相对比较低。在临床上如果遇到甲状腺癌，主要根据病理类型再结合影像学上的评估做出综合判断。

浸润性癌一般分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期四个级别，实际上具体的分期主要遵循的是TNM分期原则。T分期与肿瘤本身有关，包括肿瘤的大小以及肿瘤与周围组织的比邻关系，是否侵犯到脉管神经或者重要的器官脏器等进行T分期。N分期也叫淋巴结分期，如果没有淋巴结转移，是N0，如果存在淋巴结转移，还要看淋巴结转移是局部淋巴结转移，还是远处淋巴结转移。还要看淋巴结转移的具体数目，进一步地进行N分期。当然不同器官特异性的肿瘤，可能在分期上也会相应地有所差别。除此以外，就是M分期，主要是针对是否有转移而定。对于浸润性癌，如果通过血液循环转移到其他器官脏器，称为M1。如果没有通过血液系统转移，没有形成远处转移病灶，称为M0。主要综合考虑T分期、N分期以及M分期，最终来制定病人具体的分期是Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，根据不同的分期情况，采用不同的抗肿瘤治疗策略。

化疗有多方面副作用，其作为一类细胞毒性药物，可以对机体血液系统、肝功能、肾功能、心肺功能、皮肤、黏膜等造成一定损害。常见的副作用包括骨髓抑制、白细胞降低，有时可引起发热，此时可能需进行血常规检测。另外出现发热时，要注意是否有感染，确诊后应及早给予升高白细胞、粒细胞的药物，并给予抗炎、抗感染等对症支持治疗。如果患者因红细胞减少出现贫血，可给予促红细胞生成素或输血来改善患者症状。血小板降低时，需避免剧烈活动或用力排便而引起出血，同时给予升血小板药物以改善病情。部分患者会出现消化系统毒性反应，如恶心、呕吐等，护理时要给予相应的止吐药物，如5-羟色胺受体阻断剂、NK-1受体阻断剂、胃复安(甲氧氯普胺)或小剂量糖皮质激素，一般可有效止吐。部分患者输注液体时可能出现血栓性静脉炎，此时可应用PICC置管术(经外周静脉穿刺中心静脉置管术)或输液港等中心静脉置管，以改善外周血管毒性。对于外周血栓性静脉炎，应避免按摩或挤压病变处，因为血栓脱落可造成不良事件。化疗可能会出现不同副作用，所以针对性预防及护理措施也不同，要进行个体化判断和治疗。