张益

关于药物相关性骨髓炎的治疗，曾经在2014年美国医学会发布对于药物相关性骨髓炎的临床分类和指导治疗的原则，现在临床上治疗基本上是遵循这个分类指导原则。零级或者一级可能主要采用一种非手术、非干预性治疗，主要保持口腔卫生，定时进行冲洗进行治疗，所以在处理上是相对比较保守的非侵入性治疗。但是如果骨骼一旦已经发生长期暴露，并且发生骨质破坏、感染，就要进行手术治疗。骨头的坏死侵及到下颌骨，突破牙槽突，骨头可能就要进行去除截断，如果没有可能仅仅把牙槽部分的骨骼去掉做蝶形的磨除，然后进行伤口的严密关闭就可以了。但是现在对于药物性相关性骨髓炎的治疗，在外科处理方面手段比较多，实际上没有固定的手段可以收到一致的非常确定性的效果，所以这种治疗技术也处于研究和发展过程中。

预防药物相关性骨髓炎，也要从病因的角度着手： 1、药物对于骨头的影响已经形成无法控制，因为抗肿瘤治疗无论从哪个角度讲，对病人更重要，直接涉及到生命问题，药物使用不可避免。局部预防主要是保持口腔的清洁、卫生，防止口腔感染； 2、吃饭时要选中软食物，不要造成食物在咀嚼过程中对骨以及黏膜的损伤，一旦发生了牙齿的问题，不要去轻易拔牙，能保守治疗尽量保守治疗，实在不行一定要到有经验的医生和就医的环境下就诊，这样可以在处理创面的时候比较妥当、正确。所以可能是预防药物相关性骨髓炎的着重点之一。

关节强直可以分为关节内强直，也就是真性强直，这种强直是发生在关节内部结构。而关节外强直或者叫假性关节强直，其强直不是关节内的原因而是关节以外的原因，比如烧伤、瘢痕，由于受伤以后喙突与颧骨之间的粘连造成关节外强制直。混合性强直既有关节内也有关节外强直同时存在，这种情况比较复杂，所以叫混合性强直。所以可以分为真性强直、假性强直和混合性强直，或者叫关节内强直、关节外强直、混合性强直。另外从病理上可分为纤维性强直、骨性强直，软骨存在的中间阶段三种类型，但是目前从研究和治疗角度，普遍采用四型分类就是纤维性强直、关节部分强直，关节内全关节强直，以及关节向关节延伸四型。

颞下颌关节强直是关节病里边最严重的一类疾病，主要给病人带来的痛苦是张不开嘴，如果发生在儿童可以影响颌骨的发育，再严重可以出现睡眠呼吸暂停，对病人的全身发育就会产生影响。早期关节强直的主要病因是感染，血源性感染，外耳感染引起。但是自从上世纪80年代之后，感染得到了有效的控制，主要发生的病因是创伤，主要是关节区的损伤，这种损伤大概占关节强直发生病因的80%以上。关节强直的发生还具有个体性的差异，同样的一种类型的损伤、同样的年龄、同样的治疗都有差异，因此还有个体易发性的个体基因因素，这是需要讨论和进一步研究的内容。

颞下颌关节强直的治疗费用比较高。如果是简单的治疗，仅仅做关节的松解，关节不需要重建，也没有咬合畸形、也没有下颌后缩不需要后续的治疗，从住院到出院大概一万五左右就可以。但是如果需要重建、需要用材料，而且手术以后还需要进一步的进行畸形矫治，这个费用就比较高而且周期比较长，需要再进行2-3次甚至4次的手术，这个费用可以达到15万、20万。所以需要根据自己不同的病情和采用的治疗方法以及它的治疗周期共同进行总体的评估。

31、颞下颌关节强直的影响 颞下关节主要功能之一，其受损后的主要影响是： 1、下颌骨不能够活动，说话、吃饭、吞咽，关节一旦发生了强直就相当于关节僵直，直接的影响就下颌骨不能动，或者运动受到限制，而影响咀嚼、语言，这是主要影响之一； 2、一旦发生强直关节，特别是发生在儿童，导致下颌骨发育受到延迟，甚至不发育，如果发生在单侧，到了成人以后,脸会偏斜，如果发生在双侧，两侧髁突都受到了影响，导致下颌骨后缩，这个也是一种畸形。对咬合会产生的影响，由于不能运动、口腔卫生比较差，下颌骨发育延迟，往往病人有咬合关系紊乱，这种紊乱主要表现为前突畸形，牙颌关系的畸形。特别发生在儿童期的关节强直，由于下颌骨发育受限，气道也窄，导致通气不畅，病人在睡眠的时候容易发生睡眠呼吸暂停综合征，也可以间接影响到发育。另外需要注意这部分病人有一种心理压力，处于一种情绪上比较低沉，不愿意面对社会，所以其影响是全方位的。

一旦确诊为颞下颌关节强直，手术是治疗颞下颌关节强直的唯一方法，治疗的方法里边有多种，技术方法也有多种，主要根据强直的严重程度和分类来决定。Ⅰ型强直也就是显微强直，只要把关节打开，把粘连的关节进行松解就可以了。如果强直里有创伤，造成关节强直，常常在关节的内侧有一个假关节，这个假关节非常重要，它仍然有功能。所以做手术的时候只需要把外在强直的部分去掉而有效的保留内侧的假关节，不仅治疗了强直而且可以恢复病人很好的功能，所以这也是很重要的方面。Ⅲ型、Ⅳ型强直，全关节都强直了，这个时候就要把全关节进行切除并且需要重建，重建的方法包括骨牵引、肋骨移植等比较复杂，这个时候手术就比较大，对于强直继发下颌后缩畸形的病人，在强直治疗以后、关节功能稳定之后还需要进行面部畸形的矫正。所以整个治疗方法的选择与强直类型、严重程度密切相关，不同的类型、不同的程度选择不同治疗方法。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病患者的尿量应该分两个阶段，尿蛋白没有或者尿蛋白微量时，血浆白蛋白不至于降低，这时尿量是正常的或者超过正常。因为尿糖出现在尿液中本身会起到渗透性利尿的作用，排尿增多。患者会出现口渴，会主动饮水。但是在糖尿病肾病发展到一定阶段，大量的蛋白尿漏出导致血浆白蛋白下降时，血浆渗透压降低，就会导致水分移动到血管外，到第三间隙也就是组织中去。病人的体重就会增加，尿量会逐渐减少。这是因为血浆中有效循环血量减少，甚至会出现无尿现象。当患者出现水肿，出现体重进行性增加时，就意味着糖尿病肾病进入了一个严重的阶段。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病持续十年以上，血糖慢慢侵蚀到血管导致血管硬化、闭塞、玻璃样变，使肾脏漏出大量蛋白，并且水钠排出障碍。这个时候有两个突出的变化：1、糖尿病肾病的病人会有大量的蛋白丢失，是通过尿液丢失。2、由于肾脏排水、排毒障碍，造成水和钠潴留在体内，再加上血浆白蛋白降低、血浆渗透压降低，水分就从血管内移到血管外，就会出现水肿。糖尿病肾病患者的水肿可以理解为一种继发性的肾病综合征，也就是低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症，以及严重的水肿，符合肾病综合征的特点，但它是一种继发的肾病综合征。这种水肿除了水钠潴留，也就是水分过度贮留在体内，由于低蛋白、低渗透压导致水分移动在组织间隙中，在组织间隙的水分可以随着重力的不同进行顺应重力的分布，比如长期站立就是脚肿，如果是卧床，就是腰背部肿。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
糖尿病肾病是糖尿病发展到晚期，导致肾小球硬化，肾脏排水、排钠、排毒出现困难而出现全身水肿，特别是蛋白尿是糖尿病肾病的标志，严重时可以出现继发的肾病综合征。这种情况下特别是水肿时要限制喝水，喝水越多则水肿越厉害，甚至会出现心包积液、胸腔积液和腹水，出现心力衰竭和肺水肿。因此，糖尿病肾病患者是不是可以喝水，取决于肾脏有没有排水障碍，取决于体重会不会进行性增加。如果在糖尿病的早期还没有大量蛋白尿时，肾功能正常，并不影响排水、排钠、排毒。这时喝水多少都没有问题，但是一旦出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，过多饮水就会加重病情，这时要适当限制饮水，同时要限制钠盐的摄入。