张军

调强放射治疗适用于全身各个系统的肿瘤，包括肺癌、食管癌、宫颈癌及头颈部的鼻咽癌。最大程度杀灭肿瘤的同时，保护正常组织和器官，减少并发症，达到治愈肿瘤的目的。早期的根治性治疗，治愈的同时能保护正常组织和器官，减少并发症。晚期姑息性治疗，能对局部肿瘤进行杀灭，减少临床症状，提高生活质量，减少痛苦，延长病人生存期。

肺癌的病变在肺与纵隔当中，随着呼吸、运动及心脏大血管搏动，肿瘤在不断运动，常规放疗只能通过扩大照射野的方式治疗，会增加正常组织器官的受量、发生并发症的风险、发生副反应的程度。图像引导放疗可以克服器官运动带来的不利影响，在不扩大照射野的前提下，保证肿瘤的放疗，从而减少病人的并发症和副反应，目前图像引导放疗是肺癌基本的治疗方式。

PET-CT影像引导在原发肿瘤的判断以及淋巴结转移和发现隐匿的远处转移方面，具有相当优势。利用PET-CT功能影像，进行调强放疗的引导，在治疗前的靶区勾画和设定，及治疗计划的制定，后期治疗实施当中进行实时的自适应。在非小细胞肺癌的放射治疗中，可充分利用功能影像和解剖影像融合，精确指导放疗实施，达到治疗效果的同时，减轻病人的副反应。

肝癌即肝脏内长了肿瘤，多数患者目前已经从免疫治疗中获益。早中期肝癌一般推荐手术治疗，可取得较好的效果。对于晚期肝癌而言，发现时间较晚，病灶多发或者已发生肝外转移，失去手术机会。此类患者可以考虑使用全身性药物治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。化疗对于肝癌患者有一定局限性，大部分患者难以从化疗中获益。靶向治疗可以靶向杀死肿瘤细胞，如索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等靶向药物的出现，可以使得肝癌患者获益。 免疫治疗通常起效较慢、毒副作用较低，可以激发人体免疫系统，一旦起效，机体会产生免疫记忆力，患者可以从免疫治疗中长期获益。在晚期肝癌治疗过程中，目前比如T+A方案，以PD-1为代表的免疫药物开启了肝癌治疗的新模式。少部分患者可以经过免疫治疗获得手术机会，延长生存期，获得更好的生活质量。

甲状腺疾病一般可出现甲状腺激素水平升高、TSH降低，如果甲状腺激素水平降低、TSH平升高，自身免疫性甲状腺疾病患者可以表现为两个自身免疫抗体升高。 一般最常见甲功五项包括FT3称游离T3、FT4称游离T4，TSH促甲状腺激素，两项自身抗体分别为TPOAb称过氧化物酶抗体、TGAb甲状腺球蛋白抗体。

脾功能亢进属于一种综合征，主要表现为脾脏肿大，外周血中一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞呈增生状态。脾功亢进可以分原发性和继发性，无法确定导致脾脏功能亢进的原因时可称为原发性脾功能亢进，实际上临床上比较少见，临床多见的是继发性脾功能亢进。脾功能亢进与脾大有关，引起脾功能亢进的原因主要如下： 1、感染性疾病：如传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜、血吸虫病、高热病、疟疾等； 2、免疫系统疾病：如特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮等； 3、淤血性疾病：包括充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、布加综合征、肝硬化、门静脉、脾静脉、血栓形成等； 4、血液系统疾病：包括溶血性贫血，如遗传性球细胞增多症、地中海性贫血、镰刀红细胞性贫血、浸润性脾大，如急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病等引起的病变； 5、脾脏相关疾病：如脾脏淋巴瘤、脾囊肿、脾血管瘤等。

高危的胃肠间质瘤治愈的可能性相对较小，治疗的目的是延长生命，提高生活质量。临床上医生根据肿瘤大小、原发部位、核分裂象计数将胃肠道间质瘤复发风险分为四级，极低危、低危、中危和高危。危险度分级越高预后越差，胃肠道间质瘤的主要特点在于术后容易引起复发转移。高危的胃肠道间质瘤之所以很难治愈，原因在于肿瘤体积越大其恶性程度越高，术后复发转移的几率越高。这种情况下，患者虽然做了根治性手术，但肿瘤容易转移到其他脏器，必须采取辅助治疗，即服用靶向药物的方式延长患者的生命。通常高危的胃肠间质瘤患者术后接受辅助治疗至少3年，肿瘤破裂者需要更长时间的辅助治疗。按照美国NCCN和中国临床肿瘤学CSCO指南，伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼和瑞派替尼，是一线到四线胃肠道间质瘤的靶向药物，可以有效减少高危胃肠道间质瘤的复发和转移。

胃肠道间质瘤是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，目前观点认为没有绝对的良性，只是发展潜能不同，因此临床医生是通过综合评估肿瘤部位、大小、可否切除，以及是否有远处转移等因素，决定是否需要手术。如果胃肠道间质瘤的直径<2cm，医生判定危险性很低，不需要立即手术，只需要规律的去随访观察。如果危险性很高，需要采取手术干预。对于原发局限没有扩散可切除的胃肠道间质瘤，也要采取手术治疗。对于≥2cm的胃肠道间质瘤，需要手术切除，术后还需要根据危险度分级决定是否需要接受靶向治疗。通常医生根据胃肠道间质瘤的大小、核分裂象计数、胃肠道间质瘤原发位置，判定胃肠道间质瘤的复发风险，主要分为极低危、低危、中危和高危四个风险等级。对于中危和高危等级的胃肠道间质瘤，复发风险较大，手术后还需要配合靶向的药物治疗，具体情况会根据临床情况作为具体指导。

胆息肉和胆囊结石的区别主要如下： 1、胆息肉：属于胆囊壁的隆起病变，呈球形、半球形或乳头状，一般为良性，病理上可以分肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，还包括非肿瘤性息肉，如胆固醇性息肉、炎性息肉和胆囊腺肌增生等。一般炎性息肉即黏膜增生，呈多发，通常直径＜1cm，而腺肌症为胆囊壁良性增生病变，局限者可类似于肿瘤。在超声中胆囊息肉表现为胆囊腔内中强回声，后方一般不伴声影，不随着体位而移动； 2、胆囊结石：属于胆囊内的结石，主要是胆固醇或者以胆固醇为主的混合性结石、黑色素性结石。成因比较复杂，任何影响胆固醇或者胆汁酸磷脂浓度比例，或造成胆汁淤积的因素均可能导致胆囊结石的生成。胆囊结石在超声上表现为胆囊腔内的强回声，且伴声影，可随体位改变而发生移动。 胆息肉和胆囊结石到达手术指征时，都可以经过腹腔镜胆囊切除解决。

胆囊结石＞1cm，大部分无任何症状。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石比例明显增加，胆囊结石的典型症状即胆绞痛只有少部分患者出现。通常胆囊结石可出现以下临床症状： 1、胆绞痛：典型发作即饱餐或进食油腻食物后或睡眠中，由于体位改变，胆囊收缩或结石移位，如嵌顿在胆囊颈部或壶腹部，导致胆囊排空受阻，胆囊压力增加而产生绞痛。疼痛主要位于右上腹部或上腹部，呈阵发性，或持续性疼痛阵发性加剧，可能伴随恶心、呕吐； 2、上腹部隐痛：进食过多油腻食物或劳累情况下出现，通常伴饱胀不适反酸，一开始可能误认为是胃病； 3、其它：比较少见情况是皮肤黄染。 结石往下排的过程中，到胆总管会引起Oddi括约肌损伤，出现左上腹疼痛，需考虑胰腺炎，即胆源性胰腺炎。结石反复刺激后可能引起癌变，出现胆囊癌相关临床表现。