刘爱军

治疗免疫性血小板减少性紫癜也就是ITP，最常用的还是药物，一线药物是糖皮质激素，包括泼尼松、甲强龙。血小板低到30×10^9/L的时候，一般可以考虑给予口服糖皮质激素，低到20×10^9/L以下的时候，要考虑用糖皮质激素的冲击治疗。 有些病人对激素反应不好，考虑二线药物的治疗。二线药物最常用免疫抑制剂，因为中国人对切除脾脏器官其实接受度不是非常好，实际上二线治疗的第一个手段是脾切除，但是由于大多数的病人都不能够接受，所以二线治疗当中的免疫抑制剂基本放在第二位，一般包括环磷酰胺、长春新碱、环孢素。 现在有很多新的药物用在ITP上，比如静脉或者是口服促血小板生成素，以及对于难治的ITP可以采用CD20治疗。对于急症ITP，需要迅速提升血小板的时候，一般还会考虑用丙种球蛋白来封闭血小板抗体，同时加上糖皮质激素的治疗。对于出现很严重的出血患者，也会考虑输注血小板，但由于输注的是其他人的血小板，两个人之间也会存在血小板抗体，因此不是推荐多次输注血小板，更多的是采用封闭血小板抗体的治疗方法。

免疫性血小板减少性紫癜简称是ITP，ITP这个名字其实在以前的时候叫原发性血小板减少性紫癜，但是整体的机制都是免疫因素引起，由于血液里有血小板抗体，破坏血小板出现血小板的减少，可以分作找不到原始的诱发因素和继发于免疫系统疾病的免疫性血小板减少性紫癜，现在都叫ITP。最基础的一线治疗方案主要是封闭血小板抗体，通过糖皮质激素来完成。最常用的是泼尼松，一般ITP血小板＜30×10^9/L的时候才给予治疗，或者是病人同时合并比较严重的出血，可以把治疗指征往上提。 如果病人血小板低得很多，可以用糖皮质激素冲击治疗，联合丙种球蛋白治疗都可以，在整个治疗的后期还是要转化成口服泼尼松或者甲强龙来维持一段时间，使整体血小板抗体从血液中完全消失，现在也有短期服用长效激素的方法。 这样的治疗方法主要是为了病人不长期服用激素，可以采用大剂量地塞米松连服4天，一般是2周。如果是没有反复就可以停下来，如果有反复也可以在2星期重复1次，这样有病人就可以不用长期服用激素。在治疗过程中，还有二线治疗，在糖皮质激素无效时，可以选择脾切除、免疫抑制剂、促血小板生成素都是对ITP有治疗作用。

血小板体积在血常规里是常规检查，但是临床意义并不如血小板的数量重要，因为对血小板的关注主要是血小板的数量和血小板功能，血小板功能实际不通过血常规检测，是通过其它的检测方法完成。血小板的平均体积减少，主要是用在血小板减少时判断血小板减少原因，一般血小板减少，同时合并血小板的体积减小，有可能代表造血衰竭的一种表现。但如果是血小板数量正常，单纯血小板体积的减少，其实临床意义并不重要，可以再复查。很多情况下，在复查的时候就会正常。血小板平均体积减少，实际上并不需要太恐慌。多次的检测以后，如果是轻度减低，比如血小板平均体积范围是9-13fl，多数病人下降只是轻度，比如在8fl左右，实际上没有太多临床意义。

骨髓里的克隆性的浆细胞分泌克隆性的M成分，造成了相应的疾病，叫多发性骨髓瘤，主要的克隆性M成分，主要是由于免疫球蛋白里边的重链和轻链。重链主要有五种IgG、IgA、IgM、IgD、IgE，轻链有两种，一种是κ、λ。骨髓瘤里边常见的是九型，主要是IgG、IgA和IgD，又分了κ和λ，IgG-κ型、IgG-λ型、IgA-κ型、IgA-λ型、IgD-κ型、IgD-λ型。其他的像IgM和IgE，相对的病人会比较少。IgM的骨髓瘤是非常罕见的，出现IgM多数会考虑巨球蛋白血症，IgE型也非常少见。还有单纯的病人没有重链只有轻链，即κ型和λ型以及不分泌型，所以最常见的是这9型。

目前多发性骨髓瘤是一个不能治愈的疾病，所采用的所有的治疗手段都不能够把克隆性浆细胞打没有了，复发也是每个病人的必经之路，在疾病并不是很严重的时候，给病人比较合适的治疗，能够提高病人的生活质量，延长病人的生存。复发包括两大块，生化复发和临床复发。生化复发的时候不予治疗，只有M成分异常，病人没有贫血、没有骨痛、没有肾脏的异常，没有临床症状的病人，叫生化复发。建议病人1个月或者1-2个月，再做相应的检查，了解复发状态是偏惰性的，还是偏侵袭性的。如果出现相应的临床症状就要给予治疗。现在多发性骨髓瘤的病人，绝大多数病人都有维持治疗，用来那度胺或者沙利度胺做维持治疗。生化复发长，复发速度又比较快的时候，建议再加1个药甚至再加2个药，或者把原有的药物剂量加大，做相应的处理。如果病人出现临床复发，即出现CRAB症状，就是贫血、贫血加重，出现了新的骨痛或者骨质破坏，出现了新的浆细胞瘤，出现了肾脏的损伤或者高钙血症，这时候要按新的疾病给予相应的三药诱导治疗。

多发性骨髓瘤治疗包括诱导、巩固和维持治疗，常见的治疗方案有以下几种： 1、适合移植的病人：我国界定的适合移植病人多数都是年龄≤65岁，但在西方有的国家定到70岁，也有的国家定到75岁，这样的病人都是适合做骨髓移植的。适合做骨髓移植的病人目前基本上都是含有新药的三药诱导方案，比如VRD方案、VCD方案、VTD方案、PAD方案。如果经济条件允许，双新药能够同时使用的时候，同时能够报销的情况下，还是尽量使用双新药的诱导。因为双新药的诱导可以带来更好的缓解，病人的无进展生存时间也能够更延长。适合移植的病人在诱导治疗以后会采集干细胞，进行干细胞移植，移植以后根据不同的情况看是否做巩固治疗。再进入维持治疗阶段，一般选用免疫调节剂或者蛋白酶体抑制剂来做单药的维持治疗； 2、不适合移植的病人：即老年人或者有合并症的病人，根据病人身体状况的评分来看，给三药的诱导方案，还是用两药的诱导方案，再给予巩固治疗。目前认为治疗时间至少要8个月到1年的时间，然后再进入维持治疗阶段。

多发性骨髓瘤复发的时候，它的症状和初治的时候的症状是一样的，界定的范围是一样的。真正的CRAB的症状，就是病人出现了贫血、骨痛、高钙血症、肾功能不全，应真正的按照活动性的骨髓瘤去治疗。 因为监测手段知道了病人是多发性骨髓瘤，病人也对这个病有了个很深刻的认识，所以在监测上肯定会比初始治疗的时候要频繁，不论从医生和病人来讲，对疾病的重视程度都会有了很大的提高，所以病人在复发的时候会发现生化复发的阶段。 生化复发是指只是化验指标有变化，没有任何的疾病的症状，绝大多数的指南都推荐不治疗的，定期做监测，当出现了SLiM的症状的时候再治疗。SLiM的症状是骨髓的克隆性浆细胞超过≥60%，血清游离轻链的比值＞100，核磁的影像学发现的溶骨性骨质破坏大于1处，这个时候病人也可能是没有临床症状的，但也需要当做复发阶段的症状性骨髓瘤去治疗。

多发性骨髓瘤主要是合并有合并症或者采用的药物治疗，在饮食当中要有所注意，比如多发性骨髓瘤的病人骨痛发生率在75%的患者，很多病人都由于骨骼的疼痛或者骨折可能需要卧床，卧床的时候就需要保持大便通畅。所以在饮食的时候就需要注意多吃多纤维素的食物，保持大便通畅。多发性骨髓瘤另外一个特点就是由于体液免疫缺陷，反复容易出现感染、肺部感染、泌尿系感染、消化道的感染。这个时候就要求尽量要少吃辛辣刺激的食物，因为辛辣刺激的食物是容易出现咽部的症状，甚至出现呼吸道的感染，尽量的不要吃补品，很多补品是热性，热性食物就会容易出现感染性疾病。 在多发性骨髓瘤的治疗里，会用到大量的激素，大量的激素实际上是有很多的不良反应，比如会升高血糖，在整个的治疗过程中，21天里会吃到8天激素，本身就会出现药物性高血糖，在饮食过程中就要注意尽量不吃含糖食物，要减少淀粉样食物的摄入，这样才能够使血糖尽量的低。第由于大量使用激素以后会造成脱钙，在疾病早期的时候虽然很容易出现高钙血症，但是随着治疗的进行，多个疗程以后，高钙的问题就会改善，但是激素的脱钙的问题会越来越突出，除了用补钙的药物以外，还需要多吃含钙的食物，比如牛奶、虾皮等含钙的食物。

骨髓移植是过去做异基因造血干细胞移植时，用得最多的方法。一般供者需通过粒细胞集落刺激因子，使干细胞有“动员”过程，再通过全麻或腰麻，采集髂骨的骨髓。一般单做骨髓移植时，采集的量较大，通常＞1000ml，这时供者需提前留取自己的血液，采集完骨髓后再回输体内。目前骨髓移植，一般与外周血干细胞联合应用，对病人骨髓干细胞的采集数量要求明显降低。故目前的异基因造血干细胞移植，是骨髓移植与外周血的干细胞一同输注，对供者损伤相应减少。

对于年轻的患者，也有一个慢性淋巴细胞性白血病的IPI评分，根据评分的权重，实际上遗传学占了非常重要的地位，一个是p53基因的缺失，还有一个IgV(H)基因的突变。对于有基因突变、IPI评分比较低的年轻病人，一般采用RFC方案；对于有p53基因突变、老年体弱的患者，建议用BTK抑制剂伊布替尼来治疗；当然也会有一些老年人可以采用干扰素来治疗。 慢性淋巴细胞性白血病是一种非常惰性的疾病，很多病人不通过治疗也能生存10-20年。诊断为慢性淋巴细胞性白血病以后存在治疗指征，并不是一定要用药，淋巴细胞数量要达到200×10^9/L是淋巴细胞增多的治疗指征之一。如果淋巴细胞没有达到此水平，出现了巨大的淋巴结肿大、巨脾、明显B症状，包括体重下降、发热、盗汗等非常突出的全身症状，持续半年才会给予治疗。当淋巴细胞倍增时间超过一倍也是治疗指征，而出现了溶血性贫血、血小板减少达到一定的情况，也是需要治疗。