刘东

有时候在门诊，有很多患者拿着CT，或者B超单会询问医生，以了解肝脏钙化灶。如果检查结果为单纯的肝脏钙化的描述，往往提示有一个钙化点位于患者的肝脏内部，其常见原因如下： 1、患者有肝内胆管结石； 2、患者的肝脏曾经出现过出血或外伤，这部分出血被吸收、钙化，则形成肝脏钙化灶，此类患者可能无需对肝脏钙化灶进行处理； 3、肝脏内的寄生虫，比如胆道的蛔虫于胆道内部死亡，进一步钙化，可形成肝脏的钙化灶。 临床上往往建议患者选择强化的CT或者核磁，对肝脏钙化灶是否可导致相应的症状，以及肝脏钙化灶是否需要处理进行判断，其主要方法为观察钙化灶远端的胆管是否出现扩张。如果结石或者钙化的远端有扩张，则表明钙化灶位于胆管内，有可能需要处理。如果远端的胆管没有扩张，则可能仅为简单的钙化灶，可能无需进行处理。

肝外胆管结石是指肝总管、胆总管发生的结石称肝外胆管结石，它是由两个原因导致：即肝内胆管原发结石和胆囊结石继发肝外胆管的结石，胆囊结石继发肝外胆管结石主要以胆固醇结石为主，肝外胆管原发结石是因胆道的感染，胆道寄生虫引起的，主要以胆色素结石为主，肝外胆管原发结石，即使切除胆囊，取出胆管结石，仍有复发可能，手术时需留置T管，观察是否有新生的结石。

胆囊结石合并肝外胆管结石的预防主要包括以下两个方面： 1、养成良好的生活习惯，三餐规律，刺激胆囊收缩，避免胆汁浓缩、淤积； 2、避免长期高胆固醇饮食、暴饮暴食、长期素食，快速减肥等，因为大量的胆固醇摄入或卵磷脂缺乏，打破胆汁当中胆汁酸、卵磷脂以及胆固醇三者之间的平衡，造成胆固醇结晶的析出形成胆囊结石。

肝外胆管结石的诊断依据主要包括病史、体格检查、影像学检查等。 1、病史：患者有胆囊炎反复发作或胆囊结石出现疼痛频率增多，发热、黄疸、大小便颜色改变的病史； 2、体格检查：患者可出现剑突下疼痛、墨菲氏征阳性，皮肤巩膜的黄染，压痛、反跳痛、腹肌的紧张等； 3、影像学检查：有腹部B超检查、MRCP胰胆管水成像、CT检查等。

胆囊结石合并肝外胆管结石术后注意事项，因术后胆道内流体力学改变，奥迪括约肌、远端括约肌不协调出现大便性质改变、腹泻，要注意饮食调节，膳食要多样化，要注意多吃富含纤维的新鲜水果和蔬菜，少吃刺激性的食物如辣椒、大蒜等；注意术后护理，多做深呼吸，利于肺部扩张，伤口愈合；注意防止腹部腹压过高，尽量避免提重物。

一般而言，胆囊穿刺引流为一种转化治疗的方式，主要适用于一部分特定的患者，比如年龄比较大、合并疾病比较多，以及伴有凝血功能障碍的患者，在急诊的时候，不适合进行胆囊切除，或者胆囊切除可能造成较为很严重的并发症，这种情况下，患者可能会选择经脾、经肝的胆囊穿刺，并且临床上仍需要观察患者的胆囊管是否通畅。如果患者的胆囊管通畅，则胆囊穿刺造瘘之后，可以考虑拔除。如果患者的胆囊管不是很通畅，胆囊穿刺引流拔除之后，患者可能仍会出现相同的胆囊炎症状，所以临床上建议此类患者保留穿刺引流管，待炎症消退之后，患者可以行胆囊的腹腔镜切除或者开刀切除。此时，将胆囊穿刺引流拔除才较为安全。

对于胰腺囊肿，尤其是外伤性囊肿以及急性胰腺炎导致的囊肿，如果主胰管没有出现破裂，通常能够在半年内自行吸收。而如果囊肿与主胰管相通，有时则会无法自行吸收。因为随着饮食，胰液的分泌会不断地增加，部分囊肿可能无法达到自行吸收的目的。胰腺囊肿如果不能自行吸收，通常需要外引流、内引流，甚至内外引流相结合的方法进行治疗。对于胰腺的假性囊肿，通常患者可进行观察，尤其是急性胰腺炎、外伤、创伤之后导致的囊肿，可以进行观察。

患者左中腹出现疼痛，从解剖上进行分析，可能是左侧中腹部的器官产生疼痛。在此处存在胰尾、脾脏、降结肠、横结肠，所以相应的胰腺炎、胰腺假性囊肿、脾梗死以及降结肠的肿瘤、穿孔、憩室炎，都有可能引起左侧腹部疼痛。 由于结肠是空腔脏器，脾脏是实质性脏器，在诊断上首选无创的检查，即腹部B超。如果B超无法观察清楚，尤其是胰腺比较深在，患者可以选择腹部的强化CT，观察结肠和脾脏。 如果患者考虑是结肠问题，伴有腹部的疼痛、脓血便、腹胀等表现，可能需要做结肠镜检查。如果上述检查都无法明确病因，还需要考虑是否存在小肠的问题。

讲解医师：刘东磊  （主任医师）
就职单位：北京市疾病预防控制中心感染内科
脊髓灰质炎病毒普遍存在，传染性高，人人易感；发病具有季节性，温带气候国家更加明显；Ⅰ型神经侵袭性最强，其次是Ⅲ和Ⅱ；传播途径为粪口途径、口口途径。免疫功能正常的儿童排毒时间是病后4-6周，唾液排毒1-2周，免疫缺陷者排毒时间长，个别长达7年；脊灰病毒没有动物储存宿主，潜伏期：3-35天，一般5-14天；传染期：发病前3-5日至病后3-6周，个别可长达3-4月。

男性出现右下腹疼痛，尤其是急性的右下腹疼痛，最常见的原因应该为阑尾炎。与左侧腹一样，右侧腹也会出现盲肠的憩室炎。尤其是工业化革命之后，人类的饮食已出现一些变化，更为精细的饮食可造成大便量的减少，导致憩室与憩室炎的发病率出现增加。尤其是男性患者，首先应考虑急性阑尾炎、慢性阑尾炎、憩室炎，女性患者亦同样伴有这些右下腹疼痛的原因。适龄女性出现右下腹隐痛，亦可考虑盆腔炎、输卵管炎，以及一些卵巢与小肠的炎症。有的时候，患者的右侧腹出现疼痛、不适，需要考虑是否与胆囊炎、胃炎，甚至胰腺炎。部分患者伴有一些功能性的疾病，比如肠易激惹综合征，而且一些特定的饮食会刺激患者的肠道蠕动造成疼痛，对于此类患者，临床上亦需要进行重视。