于红卫

轻度肝硬化的治疗，最关键的措施是病因治疗。根据引起肝硬化的病因，采取合适的治疗手段，具体如下：1、病毒性肝炎：最常见的引起肝硬化的病因是病毒性肝炎，通常乙肝病毒和丙肝病毒是引起的肝硬化的常见病毒。从现有治疗手段分析，丙肝病毒可以根治，经过服用抗病毒药物12周或24周，丙肝病毒会转阴。因此丙肝导致的早期肝硬化，通常具有可逆性。而乙肝的引起肝硬化，需要抑制乙肝病毒复制，因此需要长期服用抗乙肝病毒药物。在临床治疗中发现，这类患者肝硬化引起的肝纤维化程度也会减轻；2、酒精性肝炎：酒精肝引起的轻度肝硬化的治疗，可以在戒酒以后，使用稳定肝脏细胞的药物，帮助减轻肝硬化的程度，有时可以将肝硬化进行逆转；3、脂肪肝：病因治疗实际上是控制引起脂肪肝的病因，对于早期的肝硬化，基于对病因方面进行干预，其程度会减轻，有时也可逆。

肝硬化患者常出现的双下肢水肿，原因主要与以下几点有关：一、低蛋白有关：1、摄入蛋白质的量不足：肝癌患者由于其并发症比较多，影响其进食状态，因此蛋白摄入不足，使合成受影响；2、与肝脏合成功能有关：肝硬化患者由于肝脏功能严重受损，导致蛋白质合成不足；3、与消耗相关：在肝病严重的中期肝病当中，由于营养的不良、疾病的消耗，造成其蛋白质的水平降低。引起肝硬化患者的血清白蛋白的下降，血清白蛋白下降以后会进一步引起渗透压的下降，导致组织液到组织间隙的水肿比较明显。二、门静脉高压：门静脉压力大，导致血流的回流出现障碍，也容易出现水肿的发生。

肝纤维化的指标，主要是检测血清当中的肝纤维化四项，包括透明质酸、层粘连蛋白、III型前胶原、四型胶原。在指标里头来讲，英文的字母就是HA、LN、PCIII和IV型胶原。但是从临床意义来讲，如果检测当中发现了肝脏的纤化指标的升高，就意味着肝脏细胞的损伤，有纤维化的物质积累。每个指标反映意义不一样，比如第一个透明质酸，透明质酸的升高，又在肝纤维之间，随着纤维化的物质形成。第二个指标是LN，也叫层粘连蛋白，是反应肝窦血管基底膜的增生情况。如果指标升高，因为肝血窦管腔基底膜的增生，管腔的狭。III型前胶原以及四型胶原明显升高，意味着肝脏的细胞外的基质产生增加较多，降解相对比较少，进一步会形成肝脏的纤维小结的形成。从病理来讲，如果进一步发展，会引起肝脏硬化。所以来讲，有血清学的肝纤维化指标，能判断肝脏炎症的进展情况。

不论乙肝大三阳还是小三阳，治疗的手段最终是根治乙肝病毒。在目前的治疗手段中，乙肝治疗的方式是抑制乙肝病毒，不论大三阳、小三阳，如果患者处于慢性炎症状态，需要进行相应的抗病毒治疗方案，如抗乙肝病毒的核苷类药物，还有干扰素类，是目前乙肝病毒方面公认的一线治疗方案。所以不管是大三阳还是小三阳，如果出现了对人体肝脏的破坏，如肝脏出现慢性炎症，这种状态需要积极采取抗病毒的治疗措施。对另一类无症状的乙肝携带者，临床中叫乙肝免疫耐受，目前没有很好的治疗的方案，主要是监测、动态地观察，如果是高危因素的患者，不论乙肝是大三阳、小三阳，如果有肝癌的家族史、年龄因素，以及其他的基本情况，进行细致、准确的判断后要采取积极的治疗措施。所以无论乙肝大三阳还是小三阳，目标是根据乙肝病毒在现有的阶段中的根据疾病的状态进行分类，采取相应的抗乙肝病毒治疗方案。

乙肝病毒治疗的最佳时期，是出现乙肝病毒的再激活。治疗的最佳时期看临床的患者检查。如果乙肝病毒感染者在定期的体检当中，发现出现转氨酶的升高，意味着乙肝的免疫耐受状态平衡被打破，这时是治疗乙肝的最佳的时期。治疗乙肝当中，首先取决于选择的药物，目前的根愈性的乙肝药物，正在研制阶段。现在的所有的药物主要就是抑制乙肝病毒的复制，达到肝脏功能的复偿，延缓疾病的进展，从而提高患者的生命质量，是治疗的核心宗旨。选择药物来讲，常见有两大类，一大类是干扰素类，第二大类是核苷酸类似物药。具体选择什么的药物是取决于病人的基本的状态，是年龄、病变的程度以及基础的基本状态。从卫生经济学角度判断，这方面选择药的原则，选择强效的、低耐药的、副反应小的药物进行长期的治疗。所以来讲乙肝病毒的治疗的最佳时期，是在出现乙肝病毒再激活，人体的肝脏功能处于异常状态当中，可以进行治疗的最佳的时期。

丙肝检测阳性，包括丙肝抗体阳性和丙肝RNA阳性，如果前者丙肝抗体阳性，意味着病人感染过丙肝，或者是现症的丙肝病毒感染患者，需要进一步检查核酸，即丙肝RNA，临床缩写HCV-RNA，如果HCV-RNA阳性，临床诊断为丙型肝炎。丙型肝炎确诊后，需制定相应的治疗方案，可以检查丙肝HCV-RNA基因型，根据不同类型选择合适方案。如果单纯是抗体阳性、核酸阴性，只能证明既往感染过丙肝病毒，需要进行动态观察。如果丙肝抗体和丙肝核酸都为阳性，要制定相应的治疗方案，进行药物的选择，目前丙肝可以根治。

抽取腹水是否危险与患者的具体情况有关。腹腔里的积液即腹水，分1、2、3级，抽取腹水有以下两种情况： 1、需要明确腹水的性质，做腹腔穿刺； 2、大量腹水以后引起压迫，比如让病人的呼吸出现困难，大量腹水量引起肠道的消化功能降低，要做腹腔穿刺。 在腹腔穿刺有一些禁忌症，比如严重出血倾向或局部的皮肤感染，可以出现风险性。做腹穿之前要评估病人的情况，进行腹水穿刺和引流。在引流当中，为缓解症状，一般每次引流量在3000-5000ml。但这时要注意病人的整个血液血流动力学、生命体征，比如血压的情况，同时可以补充适当的胶体蛋白，如人血白蛋白，这种穿刺对病人有益。但不适宜大量的放，大量放腹水会诱发肝性脑病。所以单独腹水引流需要专科医生进行充分评估后，采取措施。

乙肝不管是小三阳也好，还是大三阳，都不影响生育。什么样的情况下乙肝患者涉及能不能生育的问题，我们分先分男人和女人，对男人而言，乙肝阳性的感染者，即乙肝肝炎病毒感染者，不管是携带者、大三阳、小三阳，还有肝炎，从他的生育来讲，都是没有任何的忌讳的，可以考虑生育。如果在用药中，打干扰素是禁忌的；因男性在乙肝治疗过程中，有一种药物影响生育，就是干扰素，所以在用干扰素停药半年后，才可以考虑生育；第二个问题我们谈女人的问题，对所有的有生育能力的女性来讲，乙肝不管是小三阳大三阳，都是可以生育的，生育我们要掌握几个方面。因为我们说乙肝最高的传播途径是母婴传播，乙肝女性怀孕以后，我们在这个孕前、孕期、孕后期，在这个非常关键的点采取相关手段，比如乙肝小三阳女性怀孕了，查病毒DNA是阴性的，那这种情况当中，在整个全孕期只是监测不干预，可是在孩子分娩以后的最短的时间之内，要求24小时内注射乙肝疫苗和免疫球蛋白；那另一种情况，如果乙肝是小三阳，但她病毒DNA是复制活跃的，那复制活跃以后，我们要求看复制活跃的尺度，如果HBV-DNA大于10^6cps/L，要求在怀孕后期，在妊娠24-28周之间，服用核苷类的药物进行母婴阻断，一般选择B类药品，而在胎儿分娩以后，最短时间内进行乙肝疫苗和免疫球蛋白的阻断。所以说小三阳女性能生育。

甲肝属于嗜肝病毒的肝炎病毒，病毒性肝炎不仅有甲肝，还有乙肝、丙肝、丁肝、戊肝，其病原学不一样，但所有症状一样。肝炎病毒感染人体以后引起肝脏细胞破坏，产生相应的症状和指标异常，主要症状是乏力、食欲不振、恶心、呕吐、尿色变黄，临床查体可以见到病人出现黄疸或者无黄疸的不同类型。如果实验室检查肝功能，可以看到转氨酶升高、胆红素升高或者重要酶学指标异常。可以进一步明确，检查相应的病原标记物，如甲肝抗体。所以，甲肝的症状没有特殊性，唯一区别是检查当中甲肝IgM抗体阳性，以此才能诊断是甲型肝炎病毒的感染。

肝受损的诊断需要肝功能化验指标，如肝功能转氨酶升高、肝脏细胞受损、胆红素代谢、蛋白代谢、胆碱酯酶代谢，还有反映肝脏凝血时间的凝血因子合成。单纯的转氨酶升高，经过治疗可以修复，所以，肝受损需要确认严重程度，如果到肝硬化程度，修复起来非常困难，仅可维持肝脏功能的基本运转。如果是肝癌，肝细胞修复能力更低。所以，肝受损是否能修复，需看肝脏损伤的程度，是轻度、重度，还是极重度，进行相应划分。