王东

胆囊结石手术后，建议连续服用熊去氧胆酸。胆囊结石手术通常是指腹腔镜下胆囊切除术，胆囊切除后早期由于胆汁未经胆囊浓缩直接排入肠道，有可能会出现进食后腹胀、腹泻症状。机体对脂肪类食物消化功能受损，对于此类胆囊切除手术后情况，早期可口服熊去氧胆酸，以增加胆汁流动、降低胆汁黏稠度，减少继发胆管结石可能。此外，可通过胆汁酸盐乳化脂肪作用，改善患者腹胀、腹泻、消化不良症状。 伴随手术时间延长，患者可逐渐适应无胆囊状态。手术后3个月患者基本恢复正常饮食，如果没有持续存在的腹胀、腹泻，则不需要继续药物治疗。持续有上述消化不良症状时，还可继续采用药物治疗。

血中胆红素升高原因很多，对于胆红素的来源，它是正常人的红细胞破碎之后，溶解在脾脏分解之后释放到血液当中，胆红素又经过肝脏摄取，转化成为能够通过胆道排泄的物质进入到肠道。因此，胆红素水平受到造血系统、肝脏代谢以及胆道排泄三个方面的影响。 如果出现血液系统疾病，包括溶血，一些特殊的红细胞异常都会使得胆红素升高； 肝脏代谢胆红素水平，特别是某些先天性胆红素代谢异常都可能会引起胆红素升高； 肝脏严重受损特别是出现药物性肝损害、病毒性肝炎以及肝硬化都会出现胆红素升高； 胆道系统如果出现胆红素排泄异常，出现胆道结石、胆管炎或者胆道肿瘤，都可能会引起胆红素的排泄障碍，也会引起胆红素升高。 因此对于胆红素升高的原因，要通过多方面的检查，才能够正确判断其导致胆红素异常的原因。对于肝胆外科来讲，比较常见的还是以胆道系统结石、胆道肿瘤以及某些严重肝病导致胆红素升高为主。

急性化脓性胆管炎典型临床症状是腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、神志淡漠、感染中毒性休克等表现。导致急性化脓性胆管炎的常见病因是胆管结石，由于胆管结石堵塞胆管，会出现胆道内压力升高。胆管壁会由于胆道内压力升高而出现胆管扩张，出现明显疼痛症状。胆汁反流入血会出现皮肤、巩膜黄染，以及胆红素异常升高，即发生黄疸。如果合并细菌感染，胆汁中可以培养出细菌。细菌会随胆汁反流进到血液中，引起菌血症或者脓毒血症，表现为全身感染症状，包括寒战、发热。如果感染不及时控制，胆道梗阻没有及时解除，会出现感染进一步加重，如出现感染中毒性休克，表现为血压下降、心率增快、四肢皮肤湿冷、少尿，甚至神志淡漠等。

急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现包括腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、感染中毒性休克、血压下降、四肢皮肤湿冷，甚至昏迷。胆管结石导致的急性胆道梗阻，合并细菌感染会出现上述临床表现。典型急性梗阻性化脓性胆管炎同时合并有腹痛、寒战、发热和黄疸，但不是所有患者均同时具有以上症状。部分患者可能是寒战、发热，但是腹痛症状并不明显，同时有黄疸，甚至直接进入休克状态。对于胆道梗阻可通过CT或者核磁确诊原因，胆道结石导致的胆道梗阻需要和肿瘤引起的胆道梗阻进行鉴别诊断，单纯根据临床症状并不可靠。确诊胆管结石引起的胆道梗阻后，可通过外科手术进行胆管切开、取石治疗，或者通过内镜将胆管的结石取出。另外，胆道内可以放置引流管，进行有效引流胆汁、控制感染。

急性化脓性梗阻性胆管炎是急性胆道感染，是由于胆管结石堵塞胆管，出现胆道内压力升高，胆汁反流，合并细菌感染引起的急症，患者可表现为明显腹痛、寒战、发热、黄疸。严重者会进展为中毒性休克，表现为血压下降、四肢皮肤湿冷、少尿、神志淡漠等。如果治疗不及时，则会有生命危险。所以对于导致急性梗阻性化脓性胆管炎的胆管结石，建议尽早通过外科手术或内镜将结石取出，避免由于胆管结石阻塞胆道而引起严重并发症。正常情况，胆道内的胆汁没有细菌，但当胆道梗阻，胆汁流通不畅时，肠道内的细菌有可能发生逆行感染，而淤滞的胆汁是细菌非常好的培养基。如果逆行感染的胆汁伴随胆汁反流，可能导致细菌入血，引起菌血症或脓毒血症。另外，胆汁反流的病人也会出现皮肤、巩膜黄染。所以如果病人出现腹痛，伴有黄疸、发烧时，需警惕是否由于胆道梗阻合并化脓性胆管炎所致。

急性化脓性胆管炎的治疗方法包括输液、抗炎、胆道穿刺引流、外科手术、内镜治疗等。急性化脓性胆管炎是由于胆管结石堵塞胆管，继发细菌感染而导致，患者表现为严重的腹痛、寒战、发热、黄疸等，通过影像学检查可以确诊。急性梗阻性化脓性胆管炎属于急症，需要尽早进行胆道引流，而抗炎、补液也属于必要治疗。如果病人已经出现感染、中毒性休克，则需使用升压药物进行抗休克治疗等。胆道穿刺引流可以通过经皮胆道穿刺或经胆囊胆道穿刺，属于权宜之计，可以在短时间缓解胆道内的高压。但如果想获得确切性治疗，则需通过外科手术将胆管切开，将结石取出或通过内镜经由十二指肠乳头胆管下段将胆管结石取出，同时留置胆管内的引流管或T形管，保证胆汁引流通畅。并且需要给予恰当的后续补液、抗炎、营养支持等对症治疗，才有可能挽救病人的生命。

患有原发性胆汁性胆管炎时，建议就诊于肝病内科。原发性胆汁性胆管炎是自身免疫性疾病引起，以肝内胆汁淤积、胆管炎为主要表现的疾病，患者表现为黄疸、发热等，严重时可合并胆汁淤积性肝硬化，少数患者存在一定癌变风险。原发性胆汁性胆管炎常见于年轻男性患者，可于肝病内科通过进一步检查确诊。治疗方面主要是加强定期检查，并及时处理相关并发症，目前尚没有特异性药物治疗，可辅以利胆的药物，必要时可使用激素。出现相关并发症时，如胆道结石引起的相关临床症状或存在癌变风险时，需前往外科进行手术治疗。

患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎，常由于胆道结石导致，包括继发性胆道结石和原发性胆道结石。继发性胆道结石指胆囊内结石经由胆囊管，掉入胆总管所致，而原发性胆道结石包括肝内和肝外胆管结石，直接在胆管内形成。无论何种原因引起的结石，患者均可由于结石堵塞胆管，导致胆汁流通不畅，使得胆道内压力升高。若合并细菌感染，患者会出现胆汁反流，常见临床症状包括急性腹痛、寒战、发热、黄疸，同时影像学检查可以发现胆道扩张。而严重化脓性胆管炎会合并感染中毒性休克，患者表现为少尿、血压下降、四肢皮肤湿冷、神智淡漠等。急性梗阻性化脓性胆管炎属于一种外科急症，多数患者由于结石所致，需尽快去除胆道梗阻病因，引流感染的胆汁，必要时可以通过外科手术或内镜进行紧急治疗，同时配合输液、抗生素、抗休克、补液等治疗。

患胆管结石后，患者可能没有症状，也可能会出现较轻微腹胀、消化不良、厌油腻等症状或可出现明显腹痛，伴寒战、发热以及黄疸等症状。胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，患者症状与结石类型相关，常见情况如下：1、肝内胆管结石：早期肝内胆管结石，患者可能不产生任何症状，但伴随结石增大，会出现局部胆道堵塞，如果合并感染，患者也可能出现胆管炎症状。表现为从轻微上腹不适、厌油腻，到较明显的腹痛、发热等；2、肝外胆管结石：由于结石堵塞胆管，可影响胆汁正常排出，较容易导致患者出现腹痛等症状，此时患者在进食后，可突发上腹部疼痛。若患者胆道完全堵塞，则可出现皮肤、巩膜黄染，以及小便颜色加深、大便颜色变浅，若合并细菌感染，则会出现寒战、发热，严重时可出现感染性、中毒性休克。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。