王东

一般针对低蛋白血症导致的肝性腹水，白蛋白有消退腹水的作用。肝病特别是肝硬化晚期，患者常出现腹水，一般与肝脏合成白蛋白能力下降有关，也可能是肝硬化门静脉高压症、血管通透性增高、水钠潴留引起。所以补充白蛋白的同时建议使用利尿药物，同时控制食物当中过多盐分摄入，避免出现水钠潴留。对于合并有肾功能受损、肝肾综合征的患者，可应用血管活性药物，有利于腹水消退。对于非低蛋白血症导致的腹水，补充白蛋白可能未必能达到消退腹水的目的，如癌性腹水、肾性腹水、心源性腹水，还有腹腔内感染或腹腔内出现胆汁瘘、胰瘘、乳糜漏等，需针对不同病因采取相应治疗。

肝癌靶向药物不是止痛药物，并无止痛效果。但是若靶向药物治疗有效，肿瘤缩小或得到控制，肿瘤相关疼痛症状能得到一定缓解。目前靶向药物，主要是指抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂。对于晚期肝癌，已经批准上市的靶向药物，有进口和国产两种不同选择。靶向药物对于不同患者，反应率或疗效存在差异。靶向药物分一线、二线治疗，若肝癌患者对一种靶向药物出现耐药，可以换用其他靶向药物。靶向药物可以与其他抗肿瘤治疗联合，包括介入治疗、放疗、化疗，或局部消融以及外科手术后，某些高复发风险的肝癌患者，均可使用靶向药物控制肿瘤生长。

肝癌病人输注白蛋白，只是提示存在低蛋白血症、腹水，需要补充胶体渗透压，有利于改善腹水症状，使腹水消退。输注白蛋白和肝硬化的发展程度有一定相关性，但是和病人预期寿命并没有直接相关性。因为较多肝癌患者合并比较严重的肝硬化，包括进行外科手术后的肝癌患者也会出现肝性腹水，此时需补充白蛋白。同时给予利尿治疗，腹水消退后，肝功能逐渐好转，白蛋白不需要长时间使用。患者预后与肿瘤及肝脏功能密切相关，如果肝硬化患者通过对症治疗病情稳定，可以长时间存活。肿瘤没有复发、转移，甚至有治愈可能。如果是晚期肝癌，或者已经出现肝功能衰竭，包括凝血功能障碍、黄疸，甚至出现肝性脑病，则预后较差。所以判断肿瘤患者预后要根据检测结果，以及病人体力、精神状态等多种指标而定。

肝癌转移骨头即肝癌合并骨转移，属于Ⅲb期或晚期，目前治疗主要是通过全身系统治疗和对症治疗，控制肿瘤、延缓生命、减轻症状，但较难治愈，原因在于肝癌合并骨转移提示血液中有肿瘤细胞。出现一处骨转移，意味着可能会出现多处骨转移，或有肺、肝脏内部以及其他部位转移。肝外转移总体预后比较差，以往认为可能只有数月寿命。现在有靶向药物、免疫治疗，可能将肝外转移晚期肝癌患者预期生存时间延长到2年左右。对于局部骨转移，如果出现疼痛、病理性骨折，甚至是压迫引起截瘫，需要通过外科手术改善症状。对于单纯疼痛或局限性骨转移，可采取局部放疗控制症状。总体而言，肝癌合并肝外转移预后比早期肝癌差。

肝癌做放疗并不代表没有机会，而是放疗主要适用于复发性或转移性肝癌，或者合并有血管癌栓的肝癌，上述肝癌通常是晚期病变。现在对于肝癌，无论是早期、中期还是晚期，均强调综合治疗，而不是采用单一方法进行治疗。早期肝癌首选外科手术，一旦复发或病灶较小，可以采取局部消融治疗。出现血管侵犯或者肝外转移，包括腹膜后淋巴结转移、骨转移、肺转移，不能进行手术治疗，可以选择放疗。中晚期肝癌建议使用介入治疗，以及配合全身靶向药物、免疫治疗等。目的是控制肿瘤进展，尽量延长患者寿命。所以对于较多晚期肝癌患者而言，选择放疗依然是疾病可以治疗的一种表现，并不代表疾病已经达到不治阶段。真正无法治疗的肝癌均是合并严重肝功能衰竭，或者肿瘤广泛扩散、转移情况，此时不适合局部放疗。

肝癌早期常见转移途径是肝内转移。肝癌发生肝内转移的主要原因是肝内小血管形成微小癌栓，而在切除后或者在大病灶周围出现转移灶。对于肝内转移，可以在手术后进行局部介入、化疗，预防复发。对于高复发风险肝癌，可选择靶向药物或者免疫治疗，以降低复发风险。肝癌出现肝内复发，可能是肿瘤多中心生长，即由于慢性肝病基础，在肝脏其他部位形成恶性肿瘤。无论原发肿瘤大小，肝癌在手术后均存在肝内复发风险，即使是早期肝癌，手术后复发率也接近50%。所以在肝癌手术后建议定期检查，除抽血检查外，主要通过影像学检查早期发现复发病灶。

肝癌介入手术后，患者预期生存时间取决于肝癌临床分期，以及介入治疗后肿瘤的反应、患者体力状况、肝脏功能。肝癌介入治疗后，患者平均可存活2-3年，但也有存活5年以上，甚至有治愈可能。此外，效果欠佳患者只有0.5-1年预期生命，所以不能一概而论。介入治疗主要用于中晚期肝癌的控制，对于中期肝癌通常不适合外科手术，或者是手术后容易复发较大、数量较多的肝癌。介入治疗可在一定程度上控制肿瘤进展、使肿瘤缩小，甚至稳定相当长时间。但介入属于一种姑息性治疗方法，多数肝癌治疗一段时间后仍会出现进展。所以对于介入治疗而言，通常需联合其他治疗，包括靶向药物、免疫治疗。肿瘤缩小后还应该考虑外科手术干预，才可能尽量提高肝癌患者总体生存率。外科手术切除后，为降低复发、转移风险，可通过介入进行预防。如果肿瘤一直不复发，通常患者可获得长期生存。

如果患者肝癌大小为14cm，进行介入治疗后预期生存时间存在较大差异，与介入后具体情况有关，常见情况如下：1、肿瘤完全坏死：部分肝癌患者进行介入治疗后肿瘤缩小，而多次进行介入治疗后肿瘤完全坏死，可获得长时间生存或者转化为可手术切除的状态，此时有临床治愈可能；2、肿瘤部分缩小：部分肝癌患者在介入后肿瘤部分缩小，病情稳定一段时间后又出现新发肿瘤或对后续治疗没有效果，此时平均生存时间约为2-3年； 3、其他情况：部分肝癌患者介入治疗后若肿瘤未得到及时控制，甚至出现肝功能衰竭或合并自发破裂、出血，预后较差且可能仅有几个月生存时间。若患者肝癌较大，除进行介入治疗外，还可同时配合靶向药物、免疫治疗，以发挥1+1＞2的作用。局部治疗和全身系统治疗联合使用，也是目前临床上对于中晚期肝癌的主要治疗思路，部分患者病情可得以稳定，而部分患者肝癌转化为可进行手术治疗的状态。

在肝癌手术切除后行介入治疗的患者，通常可长期生存并获得临床治愈。肿瘤复发会缩短肝癌患者预期寿命，所以生存期存在较大差异。一般早期肝癌手术后可无需进行介入治疗，5年生存率可达60%以上。而中期肝癌进行手术切除存在较大复发风险，所以一般建议进行介入治疗。 介入属于预防性治疗方法，通常在手术后1个月进行第1次，以后根据定期检查结果再决定是否再次进行。反复多次介入对于肝脏会产生损伤，尤其是肝硬化患者，容易诱发肝衰竭。如果肝癌切除手术后未复发，患者可长时间无瘤生存。但如果复发后仍可再次手术，可选择再次手术、局部消融、介入或靶向药物、免疫治疗等，较多患者也可获得长期带瘤生存效果。但如果患者出现肝外转移，或广泛、多发复发以及合并有大血管侵犯，此时预后不佳，生存时间可能仅为1-2年。

胆结石手术一般属于常规外科微创手术，对患者身体影响较小，所以可理解为轻症。胆囊切除手术需进行全身麻醉，且术中可能遇到困难，如胆囊炎反复发作后易引起局部粘连，从而导致局部解剖结构不清楚，同时术中可能增加出血、胆道损伤或内脏损伤的风险。部分胆囊切除手术可能术中偶然发现胆囊癌变，此时需进行其他手术，包括淋巴结清扫及部分肝脏切除，此时胆囊手术属于较复杂的手术。部分胆囊结石可能合并有胆管结石，除切除胆囊外，还需进行胆管切开取石。对于单纯胆囊切除，通常术后第二天即可出院，一般伤口7天左右可愈合且不会出现严重感染等并发症。但少部分患者由于肥胖、糖尿病或伤口未及时换药，也可能出现感染。