王东

胆囊结石患者的疼痛部位主要位于右上腹，即右侧肋骨下缘处，部分患者可能出现中上腹疼痛，此时容易和胃肠道疾病相混淆。胆囊结石患者出现疼痛，主要由于结石嵌顿于胆囊颈部，导致急性胆绞痛，患者会表现为右上腹阵发性、进行性加重的疼痛，另外，还可能合并右侧肩背部牵涉性或放射性疼痛。对于慢性胆囊炎的患者，如果胆囊结石反复刺激胆囊壁引起炎症，可能会累及周围胃肠道，患者会表现为消化不良、隐痛等症状。此时，患者的疼痛部位可能是右上腹偏左或中上腹，且易和慢性胃病胃炎混淆。对于胆囊结石的诊断，要结合患者的临床症状、具体疼痛部位、疼痛性质，以及影像学检查进行明确判断。

错构瘤又称血管平滑肌脂肪瘤，属于良性肿瘤，生长在左侧则称为左肾血管平滑肌脂肪瘤或左肾错构瘤。左肾错构瘤病变早期、体积较小时，一般无不适症状，生长较缓慢，常通过查体发现。病变后期，肿瘤不断发展，体积增大，可以造成腹部包块。在肿瘤生长过程中，如果肿瘤内部血管破裂，合并出血，可能会出现腹部剧烈疼痛，甚至出现高热等感染症状。如果双肾都出现病变，可能是结节硬化症相关的肾脏错构瘤。此类情况除肾脏局部表现外，还有全身症状，比如皮肤、眼睛、肺、口腔、牙齿等方面都出现异常。针对此类情况，必须对患者进行全身系统的检查，了解疾病进展程度，必要时给予干预措施。

肾错构瘤属于良性肿瘤，需要根据肾错构瘤的类型进行治疗。具体治疗如下：1、单发肾脏错构瘤：如果是单发肾脏错构瘤，直径＜4cm，且患者无不适症状，或肿瘤位置较深，未渗到深部，较难进行保留肾脏的手术切除，可采取密切观察措施。若肿瘤进展较快，患者出现不适症状，或存在出血倾向，甚至已经发生出血，可以考虑外科手术切除病变，或进行血管栓塞，从而控制出血情况，但是外科手术尽量选择保留肾脏的手术；2、双肾多发错构瘤：若是双肾多发错构瘤，需要明确是否是结节硬化症相关的肾脏血管平滑肌脂肪瘤。如果确诊是结节硬化症相关的血管平滑肌脂肪瘤，则需要对患者进行全身评估，排除身体其他器官有无损伤。必要时给予药物治疗，控制肿瘤进展。若存在出血倾向，也可以考虑进行栓塞治疗，必要时可以配合手术，但手术应尽可能保留肾脏，进行肿瘤切除。

胆囊结石未必需要外科手术治疗，胆囊结石是一种常见的胆道系统良性疾病，正常人群胆囊结石的发生率在8%-15%。部分患者的胆囊结石可以终身没有症状，胆囊大小、形态、功能正常，医学上称为无症状胆囊结石或静止性胆囊结石。这种情况的胆囊结石不需要外科干预，也不需要药物治疗，通过定期检查和平时注意饮食就可以。有症状的胆囊结石又称为症状轻微或反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，症状比较轻微的胆囊结石可以通过药物对症治疗，以及严格控制饮食当中高脂肪、高胆固醇的食物，戒烟戒酒来避免诱发胆结石急性发作，尽量维护胆囊的功能，多数患者也可以长期保守治疗。胆囊结石一旦出现急性发作，包括结石嵌顿引起的急性胆囊炎，或胆囊结石经由胆囊管掉入到胆总管而形成继发性胆总管结石，甚至部分患者会合并胆源性胰腺炎，以及胆囊结石病程较长，引起胆囊萎缩或者胆囊充满型结石，甚至有胆囊发生癌变的风险，这种情况则建议外科手术治疗。

胆囊结石手术后，有以下几点需要注意：1、注意饮食控制：胆囊切除手术之后由于手术后早期胆汁相对不足，容易出现进食后腹胀、腹泻的情况，所以需要严格控制饮食当中脂肪、胆固醇的摄入，避免一次吃大量的食物，同时要严格戒酒，等身体逐渐适应没有胆囊的情况后，可逐渐在手术后一个月恢复接近正常饮食；2、坚持服用药物：手术后通常会建议患者服用一段时间的利胆和消化酶药物，同样也利于缓解患者由于进食之后出现消化不良的症状；3、定期检查：建议在手术后一个月、半年以及每年进行体格检查，包括抽血和腹部B超；4、关注症状：如果在手术之后出现持续性的疼痛、发热、黄疸等，则建议尽早到医院进行检查，以排除有合并的胆管结石、腹腔内感染等并发症。胆囊结石患者从远期来看通常对寿命不会有明显影响，也不增加其它疾病发生的可能性。

胆囊结石有可能经由胆囊管掉入胆总管，通常见于胆囊剧烈收缩、结石不大、胆囊管增粗，或者是反复发作的胆绞痛等情况。掉入胆总管的结石会引起胆道梗阻、较剧烈疼痛，还会合并黄疸、发热、胆管炎等。所以对于胆囊结石患者，即使平时没有明显疼痛或者发现较长时间，仍建议注意饮食，特别要避免高脂肪、高胆固醇食物摄入，避免暴饮暴食，以减少由于胆囊剧烈收缩而将结石经由胆囊管挤入胆总管内。另外，胆囊结石患者避免进行剧烈运动，包括跳跃、翻滚等。因为结石在胆囊内可以自由移动，会卡在胆囊开口部位进入胆囊管内，甚至掉入胆总管，而引起剧烈疼痛。如果结石较小，比如泥沙样结石，或者只有2-3mm，可能会经由正常粗细的胆囊管进入胆总管，或经由胆总管自行排出体外。

胆囊结石萎缩通常指胆囊结石导致胆囊萎缩，手术切除目的是去除一个没用的器官。因为胆囊结石引起慢性胆囊炎，会导致胆囊功能受损，时间久会发生胆囊萎缩现象，此时胆囊已经丧失储存和浓缩胆汁的功能，去除一个无功能的器官对于身体没有较大影响。如果保留萎缩胆囊，慢性胆囊炎有发生癌变可能，所以对于充满型胆囊结石或胆囊结石合并胆囊萎缩患者，建议尽早手术切除。一旦胆囊发生癌变，预后比较差。没有症状的胆结石不需要治疗是一种错误认知，判断胆囊结石是否需要手术，既要根据结石相关症状，还要根据胆囊大小、形态和功能而定。如果胆囊结石合并胆囊萎缩，即使没有症状，也建议首选外科手术切除胆囊，而不是盲目保守治疗，以免发生癌变。

胆囊结石手术主要是指胆囊切除手术，而不是保胆取石手术。腹腔镜手术是在腹壁上打3-4个手术孔后放入腹腔镜，可在电视屏幕直视下进行胆囊切除。胆囊通过胆囊管与胆总管相连，所以胆囊切除需将胆囊管切断。胆囊动脉是给胆囊供血的血管，也需切断，两个管道均需要结扎，以免出现出血和胆瘘。然后分离胆囊和肝脏间的粘连，再将切除的胆囊取出体外，手术即可完成。胆囊切除手术从开始到现在，已有超过100多年的历史，大量临床数据证实，胆囊切除对于胆囊结石，特别是反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎患者，治疗效果较好，而且绝大多数胆囊切除可通过微创腹腔镜方法完成。胆囊是人体储存和浓缩胆汁的口袋形器官，胆囊去除后对于胆汁合成、分泌、排泄不会产生较多影响。部分患者胆囊切除手术后可能会出现腹胀、腹泻、消化不良情况，此时需使用药物进行治疗。

胆囊结石手术后，建议连续服用熊去氧胆酸。胆囊结石手术通常是指腹腔镜下胆囊切除术，胆囊切除后早期由于胆汁未经胆囊浓缩直接排入肠道，有可能会出现进食后腹胀、腹泻症状。机体对脂肪类食物消化功能受损，对于此类胆囊切除手术后情况，早期可口服熊去氧胆酸，以增加胆汁流动、降低胆汁黏稠度，减少继发胆管结石可能。此外，可通过胆汁酸盐乳化脂肪作用，改善患者腹胀、腹泻、消化不良症状。 伴随手术时间延长，患者可逐渐适应无胆囊状态。手术后3个月患者基本恢复正常饮食，如果没有持续存在的腹胀、腹泻，则不需要继续药物治疗。持续有上述消化不良症状时，还可继续采用药物治疗。

急性化脓性胆管炎典型临床症状是腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、神志淡漠、感染中毒性休克等表现。导致急性化脓性胆管炎的常见病因是胆管结石，由于胆管结石堵塞胆管，会出现胆道内压力升高。胆管壁会由于胆道内压力升高而出现胆管扩张，出现明显疼痛症状。胆汁反流入血会出现皮肤、巩膜黄染，以及胆红素异常升高，即发生黄疸。如果合并细菌感染，胆汁中可以培养出细菌。细菌会随胆汁反流进到血液中，引起菌血症或者脓毒血症，表现为全身感染症状，包括寒战、发热。如果感染不及时控制，胆道梗阻没有及时解除，会出现感染进一步加重，如出现感染中毒性休克，表现为血压下降、心率增快、四肢皮肤湿冷、少尿，甚至神志淡漠等。