魏俊

双胞胎是否能顺产，取决于双胞胎的胎位，以及双胞胎的绒毛膜性。即双胞胎是单绒双羊或者双绒双羊也是考虑的因素。一般以双绒双羊比较常见，其顺产的机会比单绒双羊稍大。但双胞胎想要经阴道分娩，首先应考虑胎儿的位置。即选择阴道分娩的病例，第一个孩子必须是头位。胎儿头部在骨盆入口的最下面，孩子能够顺利生出来。而第二个孩子是头或者是臀位，都比较便于处理；但如果第一个孩子是臀位，就会面临臀位分娩的困难，双胎的产程也会相对较长。而且如果第一个孩子是臀位，有时候宫颈不能充分扩张，会进行臀位助产，风险会比较大。所以如果要顺产，第一个孩子必须是头位。 另外，单绒双羊孩子的并发症比较多，比如会出现双胎输血综合征、选择性的胎儿生长受限等，以上情况的孩子都被叫做高危儿，在顺产过程当中的风险会增加，所以要视具体情况而定。

顺产后多久会月经来潮，应根据每个人的具体情况决定。如果顺产后恢复得很好，没有胎盘残留、没有感染，任何时候都有可能会月经来潮。但如果是纯母乳喂养，加上卵巢功能恢复比较慢，有的人在产后12个月，甚至18个月后才有月经来潮；有的人很年轻，卵巢功能恢复得快，在产后4个月或5个月时就有月经来潮；少数人在产后2个月左右就月经来潮。 所以如果恶露干净以后又再次出现阴道出血的情况，需要区分是晚期的产后出血还是月经来潮。如果是月经来潮，一般出血4-5天后就会干净；如果是晚期产后出血，则出血的时间长短不定、量也不定，这时候需要提高警惕，需及时到医院就诊。另外要注意在月经没有来潮的时候，也有排卵的可能，所以在产后哺乳期如果有性生活，一定要采取避孕措施。

第一次如果是剖腹产，还有生二胎的机会；还有一种情况是第一次不是生孩子，而是做肌瘤剔除手术，子宫上也有个瘢痕，也有顺产机会，但都需要具体情况具体分析。建议这时就诊时携带前一次的住院病历，不管是剖腹产还是肌瘤手术，需要携带前次病历，包括详细的住院志来到产科门诊进行全面评估。 如果第一次是剖的，这次剖腹产指征不存在，而且没有新发剖宫产指征，认为还是有顺产条件，这时需要在孕期把体重控制在合适范围，就是让孩子大小合适，增加顺产成功的几率；如果第一次做的肌瘤手术，则需根据肌瘤位置、大小、缝合方式、是否穿透内膜等确定这次是否有顺产的机会。 所以当女性为瘢痕子宫时，需要提供前次详细病历和大夫一起商量决定。瘢痕子宫在阴道分娩时有破裂风险，但破裂风险并不是太大，约1%左右。

一般顺产用力是指宫口开全后需要产妇配合宫缩，使用腹肌以及膈肌力量把孩子往下推的过程，在这个过程开始时，会让产妇在宫缩即将来时，先深吸一口气，配合宫缩屏气，然后利用腹肌及宫缩力量把孩子往下推。在推的过程中，希望有一定持续时间，至少要达到10秒，而这个力量是持续性向下，不是间断性，用完力后要换气。 换气的原因是在屏气的过程中，孩子受到的血供减少，当宫缩过去，使完劲后，需要再重新换一口气，目的是为了把养料输送给孩子，减少胎儿发生宫内窘迫。所以当产妇用劲用完后，要深吸一口气，就像游泳要换一口气，再持续往下使劲，持续时间大概又是10秒钟，就是通过每一次用力，持续具有往下推的力量，推着孩子往外走。 在这个过程中，宫缩间歇期一定要注意休息、吸氧，通过自己呼吸把氧气传送给孩子，减少孩子缺氧的发生。

如果没有特殊情况，女性顺产后恢复较好，半年后就可以再次怀孕。 一般半年后怀孕的人比较少，主要因为各种各样的顾虑，比如半年后可能还在哺乳，再次怀孕会不会影响哺乳；喂奶时会引起宫缩，而宫缩会不会影响下一胎，一定程度上可能会有影响；生完孩子后半年子宫内膜是否恢复正常，如果这会怀孕，有没有可能会受影响，这时要看内膜恢复情况，如果内膜恢复不好又怀孕，孩子为了汲取更多的营养，就会把胎盘面积铺的很大，保证自己生长，胎盘面积大会造成前置胎盘，如果出现前置胎盘，就有可能有早产、流产风险，甚至得不到满意的孩子。 所以间隔时间太短有间隔时间短的问题，但理论上6个月后可以怀孕。

胎盘位置低是否能顺产需要明确胎盘位置低的程度，或者叫低的分期。胎盘位置低诊断为前置胎盘，必须在怀孕28周后方可确诊。前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性，除完全性前置胎盘一定要采取剖宫产终止妊娠外，其它两种类型都有阴道分娩机会，也就是有阴道分娩可能。 部分性前置胎盘患者临产后，胎盘和宫颈的相对位置可能发生改变，会变成边缘性前置胎盘，这样有顺产可能；如果这个过程中出血过多，则还需要剖宫产终止分娩。边缘性前置胎盘也是一样，如果临产后胎头能够下降，且阴道出血不多，还是有阴道分娩可能。所以除了完全性前置胎盘没有阴道分娩可能外，其它类型的前置胎盘都有阴道分娩的可能。

没有胎心又称胎停育，胚胎停止发育，就是生长到一定时候不再生长，做检查的时候表现没有胎心。这种情况育龄女性发生率不在少数，有的人一次、两次胎停育，甚至三次胎停育。 胎停育原因较复杂，50%-60%是胚胎自身因素，就是胚胎质量较差，有可能是染色体问题、结构问题，存在优胜劣汰的可能，自己在早期就被自然淘汰，所以它就没有胎心；也可能与内环境，也就是妈妈的内分泌有关，比如妈妈有甲低或者甲亢等；或者可能与免疫因素有关，也较为常见，有时找不到其它原因，可能和妈妈的机体发生排斥，或者爸爸的精子问题都会有关系；还有可能为解剖学因素等。 所以当出现胎停育之后，应到医院就诊检查，协助寻找其相关原因。

母乳是母亲给孩子最佳礼物。越来越多的成人会有过敏性疾病，其实都和母乳喂养相关，尽早建立母乳喂养，而且要求第一口奶一定是母乳，对孩子远期降低过敏性疾病的发生有非常大的好处。母乳喂养还能够带来经济、卫生，促进母子感情交流，所以，鼓励母乳喂养。而且在前6个月内尽量建立纯母乳喂养，孩子除了吃妈妈的奶之外，其他的任何东西都不用摄入，医生的医嘱除外。6个月之后需要添加辅食，单纯的母乳喂养是不够的，可能6个月之后，妈妈上班，奶量随之减少，能够坚持喂到2岁，是世界卫生组织推荐的，后来可能奶量很少，但坚持喂没有问题。现在推荐自然离乳，保持自然的过程。孩子添加辅食之后，可能对奶的兴趣会下降，因为尝到了食物多样性的变化，所以，白天先不喂，慢慢减少哺乳次数。所以，喂到1-2岁之间都是可以的，不用采取很极端的方式断奶。

如果有发热病史，正在发烧，不适合羊水穿刺；羊水穿刺从腹部扎针，因为生殖道相通，如果阴道有炎症，抵抗力降低时，有可能会引起宫内感染，从而导致流产； 已经有阴道出血先兆流产时，也不适合做穿刺，因为穿刺针通过腹壁到子宫中、羊膜腔内，相当于给子宫造成了很强的刺激。如果有流产征兆或者流产先兆，再加上刺激，很有可能由先兆流产变成难免流产，最后导致真正流产。 所以有不适合穿刺的合并症或者并发症，如血小板减少。血小板减少时，凝血功能有异常，针孔容易出血，可能导致胎盘早剥等危险发生。因此是否适合羊水穿刺，最好由有产前诊断资质的机构判断。

无创DNA(无创DNA产前检测技术)是现在的一种新型的检测方法，主要针对18-三体综合征、21-三体综合征和13-三体综合征进行筛查，由于准确率高，孕妇很大程度上都愿意选择，包括一部分高龄孕妇。孕期什么时候做最好，实验室的检查提示，满12周后可以开始检查。因为12周之后在母亲的外周血中，可检测到的胎儿游离DNA的含量已经足够可以完成检查。 一般理论认为任何孕周都可以做，但前提是出结果后，如果结果不好，可以给后续处理留有余地。所以一般建议截止到26周，因为出结果可能需要2周，到28周之后如果出现问题，还需要做有创伤性的检查，包括羊水穿刺、脐带血穿刺等。 所以在知情同意书上，做无创检查的最佳时机在12周到20周+6天。过了最佳时机也可以筛查，万一无创检查再有问题，可能后续进行有创产前诊断时需要更改方案。