陈雷

肝脏的正常位置在人体右侧，即右上腹部。一般肝脏分为左右的两叶，肝脏右叶主要在右上腹，通常在肋缘后方、膈肌下方，正常情况下无法触及；而肝脏的左叶可出现在剑突下、心口窝的部位，部分人的正常肝脏可以在剑突下触及，但是一般不超过剑突下2-3cm。 还有部分特殊情况，比如镜像人或反面人，这类人内脏的位置都正好和正常人相反，所以肝脏可能出现在左侧。但对于绝大部分的正常人，肝脏主要位于右上腹，少数人位于上腹正中的剑突下方。

右上腹痛根据具体症状不同原因不同，主要有以下几种： 1、急性胆囊炎，可以出现右上腹剧烈疼痛； 2、慢性胆囊炎，疼痛不剧烈，为钝痛； 3、肝脏疾病，比如肝癌等； 4、转移性右下腹痛，比如刚开始是肚脐或者上腹部痛，几个小时后转移到右下腹，临床考虑是阑尾炎； 5、女性右下腹疼痛，会考虑子宫、附件炎症； 6、脐周疼痛考虑是肠痉挛、肠梗阻、升结肠炎症或者肿瘤； 7、肠系膜淋巴结炎也可导致右侧腹痛； 8、腹部肿瘤，尤其引起梗阻时会导致腹痛。 如果腹痛症状比较剧烈，无法缓解，一定要到医院及时诊治。

胆管可分为肝内胆管、肝外胆管，如果是肝内胆管发生癌变，即肝内胆管细胞癌；如果是肝外胆管发生癌变，又根据肝外不同部位，分为肝门部胆管癌、胆管中段癌以及胆管狭窄癌。对于此类胆管癌，需进行相应影像学检查明确部位，并根据不同部位进行手术，具体如下： 1、肝内胆管细胞癌：可进行肝叶切除； 2、肝门部胆管癌：通常需要进行切除胆管，甚至需切除一半肝，再进行胆肠的吻合； 3、胆总管中段癌：处理相对简单，将病灶切除后再进行胆肠吻合即可； 4、胆总管下段癌：除病灶外，可能还需要切除一部分胰腺、胰头，此时手术相对比较复杂。

多数人在体检时，B超会发现肝脏上有囊肿，囊肿的大小不定，因为现在B超机器越来越精细，发现的囊肿越来越小，过去可发现2cm以上的囊肿，现在有时会发现小于1cm的，有时体检报告零点几公分，都可以给报出来。 大部分的肝囊肿都是单纯性肝囊肿，这种囊肿不需要治，不会产生症状，也不会产生癌变。所以对于这些囊肿，往往是观察即可。至于多大的囊肿才需要治疗，临床上没有明显界限。一般认为如果囊肿大于10cm以上，或者囊肿因为较大，压迫到周围器官，比如压迫胃，或者压迫胆道等，给病人产生一定症状时，再考虑进行治疗。可以进行穿刺治疗，穿刺之后在里面输入无水乙醇，毁损其内膜，更彻底的治疗是腹腔镜下开窗引流进行治疗。

在临床上发现大部分囊肿都是良性的，不会癌变，出现这种恶性的几率只有千分之几，所以不用过于担心。一般肝脏出现囊肿，最常见的是一种单纯性囊肿，往往这种单纯性囊肿是良性疾病，而且大部分情况下不会恶变。如果只是单纯出现肝脏上小的囊肿，尤其是单发的小囊肿，壁又较薄，临床上基本上就不会考虑其癌变，不会考虑其是恶性，而且这种囊肿较难产生癌变。 但是对于有些囊性疾病，比如囊腺瘤，有一定癌变的机会。囊腺瘤和普通单纯性囊肿的区别主要是囊腺瘤相对是多房性或者多囊性，囊中有分隔，而且这些分隔相对壁较厚。在做检查、增强检查时会发现，这些囊壁有强化，而且有个别时候，囊壁上还有凸凹不平，甚至有结节。在这种情况下，癌变的几率就较大。所以对于肝上囊肿，首先要排除囊腺瘤，或者囊腺癌。

如果胆囊癌病人晚期出现呕吐，处理如下： 1、让病人不要再吃饭，因为吃东西吐的会更严重； 2、如果吐得比较厉害，会给病人下胃管，称为胃肠减压，主动把胃液抽出，减轻患者呕吐情况； 3、更重要的是会给病人做水溶性造影剂，进行上消化道造影，看是不是胃肠道存在机械性梗阻；如果存在机械性梗阻，有时还可以考虑做胃空肠这种短路治疗，让胃液能通过新做的人工短路吻合口排下去，就不会导致呕吐。 癌症本身会分泌激素样物质，引起患者食欲不振、呕吐，若胆囊癌有转移，淋巴结压迫到消化道，也可以引起呕吐，或者癌症有时到晚期会侵犯支配胃肠道神经，也会导致病人的呕吐。

胆道梗阻患者的大便呈白色。正常大便颜色呈黄色，主要是由于胆汁中的胆红素排泄到肠道后，在结肠经过细菌的分解代谢，最后会产生粪胆原，表现为黄色。如果胆道被梗阻，胆汁无法排泄，粪便中没有粪胆原，所以大便颜色会变浅，类似于白陶土。 如果出现此类情况，通常提示胆道内发生梗阻。同时因为胆汁无法排泄，有时会逆行入血。患者除了大便颜色变浅外，还可能会出现皮肤、眼白发黄。

对于十二指肠镜取胆管结石，其是有一定优势，优势主要是不用全身麻醉，不用再从肚子上开口，不用把胆道切开，直接从自然的十二指肠胆道开口逆行插管，就可以进行取石。因此其创伤相对较小，对于不适宜麻醉的，或者年龄大的病人，会有其优势。但是也有其劣势，多数情况下要切开十二指肠乳头，术后有些病人会有反流性胆管炎。 对于胆总管结石的治疗有两种，具体如下： 1、十二指肠镜下取石：经过胆道逆行插管，插到胆道里，然后用网篮或者用气囊，把胆结石给取出； 2、外科方法：经过腹腔进到肚子里找到胆管，把胆管切个小口，然后从胆管里用胆道镜直接取。

胆道囊肿称为先天性胆总管囊肿，这种囊肿往往是先天性，也有不同的表现。临床上分为不同类型，最常见的分为五种类型。根据其表现，对于胆道囊肿，因为其吃药、打针不管用。另外胆道囊肿有一定癌变率，随着囊肿的存在时间越长，癌变率的发生率越高。所以在临床上，一旦确诊为胆道囊肿，往往建议做手术。过去手术是做囊肿和胆道吻合，现在为了避免残余囊肿癌变，都做标准的囊肿切除。然后再把正常胆管和肠道进行胆肠吻合。如果发现先天性胆管囊肿，需要到医院咨询医生，再做胆囊切除和胆肠吻合治疗。

AST/ALT的比值是临床上评价肝功能的指标，ALT一般称为谷丙转氨酶，AST称为谷草转氨酶。在正常情况下，血中是ALT，即谷丙转氨酶大于AST，所以其比值正常要小于1。 如果肝脏有损害，而且是一种慢性、持续性损害，就会造成AST升高，高于ALT，所以该比值就会大于1，反映的是一种肝脏慢性损害，比如酒精性肝炎、肝硬化、慢性肝炎等。 这种比值升高，首先要找到其背后病因，然后针对性的进行治疗。如果是酒精性肝病，就要严格戒酒，如果是慢性肝炎，就要吃抗病毒药物，如果是肝的早期纤维化或者肝硬化，就要针对抗纤维化治疗或者针对肝硬化进行治疗。