阎文昭

肝脏弥漫性病变，为超声学的描述名词，通常指肝脏由各种病因引起的急慢性肝脏损伤，导致肝脏回声出现弥漫性增粗、增强改变，或弥漫性的致密光点改变。内科性因素导致的肝脏损伤可累及整个肝脏，引起全肝出现弥漫性病变，常见原因为病毒性肝炎，包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎。慢性肝脏炎症包括酒精性肝病、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化常见于中老年女性，以上疾病均可引起肝脏弥漫性病变。此外，遗传代谢性肝病如肝豆状核变性，大量铜沉积在肝内，可引起肝脏弥漫性病变。故超声或CT发现肝脏弥漫性病变后应先寻找病因，针对不同病因进行病情判断，从而给予不同治疗。

慢性乙型肝炎病毒感染，形成慢性乙型病毒性肝炎，随着目前医学发展慢性乙型肝炎病毒感染以后，通常可以不影响寿命。如果正常人能活到70-80岁，感染乙肝病毒后也可以活到70-80岁，前提条件是乙肝病毒感染以后要及时检测，同时进行及时治疗，并且规律复查，而且没有发展成肝硬化，没有出现肝硬化晚期的并发症。如果做到及时抗病毒治疗与规律复查，通常不会由于乙肝病毒感染，使寿命受到明显影响。乙型肝炎病毒感染以后，需要采取措施抗病毒治疗。目前抗乙肝病毒药物比较有效是恩替卡韦、替诺福韦。如果能够长期规律服药，病毒控制好，通常寿命不会受到影响。

乙型肝炎病毒感染人体后，部分患者处于携带状态，即健康携带者。其实是病毒进入人体后形成长期慢性感染，但乙型肝炎病毒与人体间处于和平共处的状态，如病毒不损伤肝脏，而人体免疫系统也免疫耐受状态，即免疫系统不识别病毒，不主动清除病毒，病毒与人体间长期处于共生状态。乙型肝炎病毒可以自由复制，在携带者身体内繁殖，且携带病毒的感染者，可以作为传染源传染给他人，而病毒又不损伤肝脏。此时进行肝功能检查，可以发现所有肝脏炎症指标正常，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及胆红素等，进行肝组织病理检查，病理学检查也可以显示肝内未发生炎症反应，未存在任何损伤，称为乙肝病毒携带者。另外并非所有携带者均一直处于携带状态，在生命的某个阶段，由于某些诱因促使，携带者随时可以转换成肝炎患者。因此携带者并不能忽视，而应该定期进行复查，检查肝功能、病毒，以及进行超声检查，而后决定采取治疗措施的时间。

隐匿性乙肝是特殊乙肝病毒感染状态，仍可出现肝炎活动而使肝脏受损，引起肝细胞炎症、坏死、损伤，肝功能可表现为转氨酶升高。隐匿性乙肝时化验常规乙肝病毒标志物，如乙肝五项，表面抗原是阴性，但HBV-DNA阳性提示病毒复制水平可达到1×104、11×105甚至以上。此时说明乙肝病毒合成表面抗原的基因发生变异，不能合成表面抗原，所以呈阴性，通常可排除乙肝病毒现症感染。但有极个别患者有乙肝病毒感染时，表面抗原是阴性，即病毒编码表面抗原区域发生变异，不能合成表面抗原。此时病毒仍可以大量复制，化验DNA可呈阳性，肝功能可提示肝脏受损。

甲肝疫苗和新冠疫苗(新型冠状病毒疫苗)两种疫苗尽量不要一起接种，由于两者间可能产生互相干扰作用，增加患者出现过敏反应或不良反应事件的发生概率。因此甲肝疫苗和新型冠状病毒疫苗尽量分开接种，应间隔2周以上，分不同时间段接种，可以降低两种疫苗所产生的不良反应或过敏反应概率。目前国家提倡全民接种新型冠状病毒疫苗，针对新型冠状病毒产生相应的抗体，避免人群大规模的感染以及流行，是防止国内新型冠状病毒再次发生大规模流行的有利方法。凡是自身无严重基础疾病的人群，如老年人、青年人、壮年人，以及少年人，均提倡接种新型冠状病毒疫苗，且尽量与其他甲肝疫苗、乙肝疫苗等分开接种，尽量降低出现不良反应的概率。

无论乙型肝炎大三阳、小三阳的患者，对于病情的判断并不够。在发生乙型肝感染后，如果处于慢性肝炎，或慢性轻度肝炎阶段，饮用绿茶对肝细胞的再生、修复有利，但是部分陈年发酵茶，由于含有陈旧成分、毒素等，则对肝脏细胞不利。乙肝小三阳的病情也分多个阶段，包括轻度肝炎、重度肝炎、肝脏纤维化、肝硬化等，一旦病情进展到肝硬化阶段，喝茶应该需要注意。肝硬化失代偿期，患者的胃部由于长期门静脉高压的缘故，可能出现门脉高压性胃病，胃病病人喝茶则没有益处，由于茶叶普遍可以伤胃，胃黏膜糜烂、胃溃疡如果长期喝茶，则可能加重病情。另外肝硬化失代偿期的患者，可能有严重的食管-胃底静脉曲张，此时茶叶可能诱发出血，而消化道出血是肝硬化患者的严重并发症。因此乙型肝炎患者无论是大三阳、小三阳，在慢性肝炎阶段出现轻度肝损伤时，饮用绿茶较为有利。

重度肝炎与重型肝炎的区别见于以下几点：1、严重程度：重型肝炎较重度肝炎更为严重，实际与重型肝炎相对应的是肝功能衰竭，但重度肝炎尚未达到肝功能衰竭的诊断标准和程度。尽管重度肝炎患者的病情也较为严重，但其指标相对而言较轻；2、胆红素：肝炎患者的主要指标，包括胆红素和凝血酶原活动度，在判断其严重程度时，还需结合患者的具体症状进行区分。重度肝炎患者胆红素在85.5μmol/L左右，通常不超过171μmol/L，而重型肝炎患者的总胆红素超过171μmol/L；3、凝血酶原活动度：凝血酶原活动度可提示患者的凝血功能，因为肝脏是合成凝血因子的器官，而肝脏严重受损时的凝血功能也会受到明显影响。重度肝炎的凝血酶原活动度在40%-60%，而重型肝炎通常低于40%，患者肝脏受损愈重、坏死愈多，则肝脏储备功能愈差。而凝血酶原活动度指标愈低，则通常也预示患者死亡率愈高。

目前针对乙肝病毒的清除没有特效药，但现有的抗乙肝病毒药完全可以控制住乙肝病毒的复制，使病毒不再侵害肝脏，使肝脏的病变停止进展，防止肝硬化，降低晚期肝脏病的发生概率，以及晚期肝脏病所导致的致命性并发症的发生率。针对乙肝病毒的抗病毒药，目前疗效已经不错，但清除乙肝病毒目前还达不到。目前国际公认的抗乙肝病毒的药包括核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦，对于控制乙肝病毒复制都强而有效，通常在半年左右的时间，能把DNA控制在最低检测线以下，从而使肝炎停止进展，防止肝脏病继续进展。另外的药物是干扰素，包括短效干扰素、长效干扰素，都能够降低表面抗原，降低DNA，使肝脏的炎症逐渐停止进展。这两类药物也可以联合使用，能够最大程度抑制病毒复制，阻止病情的进展。

乙肝抽血按照标准，空腹10个小时以上再进行检查。乙肝的感染者或乙肝患者需要定期复查，复查的项目包括抽血，抽血查的是乙肝病毒的复制，以及肝功能。对于乙肝病毒的复制，查乙肝五项和DNA，通常不需要空腹，且空腹或餐后对于乙肝五项的结果，以及HBV-DNA的结果没有影响。抽血除查病毒之外，还要查肝功能，目前国内多数医疗机构公认的是要求空腹。但目前随着检测手段的提升，检测项目更加标准化，空腹或餐后对于肝功能的化验检查结果影响不大。肝功能里面的核心项目白蛋白、转氨酶、胆红素，病房里面危重的患者如果需要急查肝功能，患者在餐后查肝功能，出现的指标也有重要的参考意义，与空腹之间差距并不大，但按照标准是空腹10个小时以上再检查。

针对乙肝病毒携带者的危害，常见有以下几个方面：1、针对自身：凡是乙肝病毒的携带者，其身体的肝脏内有病毒在复制。而携带者的定义是有病毒但没有肝损害，且随时可能变成肝炎患者，即病毒随时可能会针对肝脏进行攻击，继而损伤肝脏，并危害携带者自身转化成肝炎患者；2、针对他人：可能传给与携带者密切接触的人群，则属于公共卫生风险方面的危害。其主要传播途径有血液传播，如密切接触者与携带者之间身上都有破口，且血液发生接触便会造成传染，以及性传播，常见的是性途径造成黏膜破损，继而造成乙肝病毒传播。