金谷

骨巨细胞瘤在病理学分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级是良性，Ⅲ级是恶性，所以骨巨细胞瘤应按恶性肿瘤治疗。颌面部骨巨细胞瘤临床较为少见，Ⅰ级可刮除、植骨或完整切除，Ⅱ、Ⅲ级需要完整切除。 颌面部骨头大多存在重要美容性和支撑作用，如果把颌面骨进行完整切除，会导致颌面部明显骨缺损，甚至带有明显软组织缺损，患者存在明显毁容。所以颌面部骨巨细胞瘤如果肿瘤明显破出颌面部骨骼，形成巨大软组织包块，建议患者先用抗RANK抑制剂，即狄诺塞麦，通过用药治疗几个周期后，形成明显硬化骨时再进行完整切除，有利于切除更少组织，更好进行组织修复，让患者能够达到更好美容效果。如为Ⅱ、Ⅲ级骨巨细胞瘤，需要进行扩大切除，尽量减少复发机会。因为骨巨细胞瘤即使Ⅰ期病变，也存在肺早期转移的可能，所以手术完整切除对提高患者生存、减少复发较为重要。

骨盆是较特殊的结构，是由前方耻骨、两侧坐骨、髂骨以及后方骶骨构成的环状结构。可以明确其骨骼都是较纤细的结构，如果肿瘤发生在骨结构内部，容易早期侵破骨皮质引起疼痛症状。但是由于骨盆环本身结构较大，容纳性较好，所以早期不会产生明显特征性表现。随着肿瘤增大，骨盆内结构会被肿瘤压迫或侵袭，例如肠管被压迫引起便秘，甚至可能出现排便困难。膀胱被压迫会出现尿频、尿急，晚期随肿瘤增大会引起排尿困难。 骶骨前方存在重要髂血管以及骶骨后方存在重要骶神经，所以这个位置结构较特殊，当神经和血管被明显压迫时会引起下肢疼痛甚至下肢功能障碍。早期骨盆肿瘤患者大多以腰腿痛为表现，通常到综合性医院骨科就诊后，会以腰椎间盘突出作为诊断，存在延误疾病诊断的可能。所以这些症状如果出现，需要警惕骨盆出现问题的可能，尽早到专科医院进行相应检查。

骨髓水肿不一定是癌症表现，因为骨髓水肿主要是磁共振影像学检测表现。磁共振可以观察到T2上高信号，多提示局部出现含水量较丰富的表现。骨髓是含水较丰富结构，如红骨髓因造血较丰富，所以含水较丰富。外伤、炎症刺激、免疫相关疾病或血液系统疾病会刺激局部含水量增加，在磁共振表现为骨髓水肿。大多数骨髓水肿是自限性疾病，患者通过充分休息、避免患肢负重后，骨髓负重消失后水肿可以消退。 如果症状能够缓解，甚至可以外用止痛药物、外用扶他林软膏、理疗后水肿能够消退，大多数提示炎症性改变。但是如果骨髓水肿逐渐加重，应定期复查，警惕其他疾病，例如缺血性疾病。股骨头坏死早期表现为骨髓水肿，但随时间增长水肿加重后，会出现缺血性改变，需要引起警惕。股骨头坏死对病人来讲其实是非常残忍的，因为可出现疼痛、活动障碍、关节畸形等。所以出现骨髓水肿患者要在一定时间内进行复查，排除骨髓水肿有无继发的问题。

黑色素瘤自查方法与乳腺癌自查方法类似，只是检查范围更广泛，包括全身皮肤。黑色素瘤自查时首先要明确自身存在痣数量、存在部位，进行基线记录，以后观察当中可以进一步对比。自我检查办法较简单，最好准备全身大衣镜以及手持小梳妆镜、圆凳、坐垫以及电吹风，可以完成全身皮肤自检。首先正面面对大衣镜，可以观察到全身躯干前方、胸壁以大腿前方、手臂内侧和手臂背侧皮肤，是否存在黑斑以及黑斑变化。可以把背对向大衣镜，通过转头观察大衣镜内背部皮肤投射，观察在躯干部以及臀部皮肤是否存在黑斑，以及黑痣是否变化。可以坐下把腿翘起，可以观察到大腿内侧、大腿后方是否存在相应黑色素痣以及改变，通过小镜子可以观察大腿外侧和以及脚底板是否存在相应病变。 最后观察颜面部，正面通过大衣镜已经可以看到，后方通过转头后能够观察到一部分。如果不方便可以再加小镜子，反射后可以看到枕后皮肤是否出现问题。最麻烦部位是头皮，因为头顶其实是较难看到的皮肤结构，大部分人群存在浓密毛发，可以通过电吹风把头发吹向一侧，用小镜子可以观察局部皮肤是否存在问题，但对于女性或者是养长发的男性来讲，这一部分比较困难，最好寻找一起长期居住的亲属，帮助观察头皮或枕后皮肤黑痣以及变化，这样更加正确。有问题或出现变化黑痣要早期做好影像记录，便于后期对比。

痣是黑色素细胞聚集成团时形成的皮肤良性肿瘤，并不会产生症状，例如疼痛。所以，感觉痣疼痛大多数是皮肤附属器、毛囊感染或异物形成的表现。因为皮肤分为两层，上方为表皮，下方为真皮。黑色素细胞聚集在皮肤表皮层，即基底层，毛囊腺处在真皮层，所以两者不同。毛囊因为在皮肤表面存在开口，会分泌皮脂等物质。细菌等逆行感染后引起炎症性表现，进而可导致皮肤痣局部存在疼痛表现。所以皮肤痣出现疼痛时，皮肤颜色、范围或大小无特殊变化时，大可不必担心。但如果出现疼痛伴有周围局部红肿时，要做好抗炎治疗，避免炎症进一步增长，刺激局部痣细胞发生变化。 出现色素增多或颜色不均匀时，包括病变增大甚至可能出现破溃时，要及早就诊，排除是否存在痣的改变，需要高度警惕。所以皮肤色素痣仅出现疼痛，没有额外变化时，可以密切观察。出现明显变化后，再找专科医生就诊。

锁骨右侧隐痛不能认为是癌症表现，因为锁骨右侧主要包括锁骨和锁骨周围软组织。常见肿瘤例如肺癌、胃癌、食管癌可以出现锁骨上淋巴结转移，所以锁骨右侧隐痛时需要明确到底是锁骨疼痛，还是锁骨周围软组织压迫引起的疼痛。锁骨周围软组织压迫引起疼痛时进行体检，评价局部到底有无软组织包块，及应对软组织包块进行相关检查。锁骨本身疼痛较少见，因为是非负重器官，所以引起疼痛可能要高度警惕。 锁骨疼痛若在外侧和肩关节交界处，要考虑关节炎。胸锁关节炎、肩关节周围炎引起的锁骨疼痛属于慢性无菌性炎症，不是肿瘤改变。如果通过药物止痛治疗、局部理疗，症状依然无缓解或逐渐加重时，要高度警惕肿瘤可能。通过B超、X光、CT检查，以排除局部病变引起的问题较为重要。

黑色素瘤治疗主要是以手术切除为主，但近年随新型药物开发应用，黑色素瘤逐渐呈现综合治疗状态。早期黑色素瘤例如Ⅰ期和ⅡA期患者，手术完整切除甚至根治性切除，可以就达到良好治愈状态，这些患者不需要后续辅助治疗。ⅡB期以上患者，即特别ⅡB-ⅢD期患者，手术需要切除更大范围。进行前哨淋巴结活检，明确没有淋巴结转移或存在淋巴结转移后，再去决定是否进行区域淋巴结清扫。手术是治疗第一步，很多患者术后需要辅助治疗，包括干扰素、靶向以及免疫检查点抑制剂辅助治疗。 Ⅳ期患者如果转移病灶数较少可以手术切除，可以考虑先行手术切除后再予以内科治疗，多发的、不可切除患者内科治疗摆在优先位置。黑色素瘤治疗现在内科药物更多选择靶向和免疫检查点抑制剂，部分患者突变率大概20%左右，出现B-raf突变、C-kit突变。此类患者可以选择靶向治疗、BRAF抑制剂或C-kit抑制剂。但剩下80%患者更多需要选择免疫检查点抑制剂，包括PD-1以及CTLA-4抑制剂。传统治疗药物、化疗在黑色素瘤地位逐渐摆在后线，因为黑色素瘤对传统化疗响应率只有8%-10%。

腺泡状软组织肉瘤是较罕见软组织肉瘤亚型之一，临床表现主要是无痛性缓慢增大包块，所以容易忽视。由于进展较慢，就诊时一般肿块较大。治疗首选外科手术切除，尽量切除足够大，达到足够安全边界。但是很多时候即使切除过大，也存在较高复发。所以腺泡状软组织肉瘤患者在手术完成后，建议患者密切定期复查，排除远处转移和局部复发。复发和转移患者，目前腺泡状软组织肉瘤治疗不选择化疗，因为对化疗不敏感。 目前新型靶向治疗以及免疫治疗，对腺泡状软组织肉瘤存在较好的治疗效果。靶向药物包括国产埃罗替尼、阿帕替尼，进口的帕唑帕尼。新型免疫抑制剂、PD-1抑制剂，在腺泡状软组织肉瘤亚型中也有较好获益。晚期腺泡状软组织肉瘤患者要积极治疗，因为靶向和免疫治疗可以使患者长期生存。

早期黑色素瘤意味着是Ⅰ期、Ⅱ期病变，5年生存率较高。即使Ⅰ期5年生存率在90%以上，依然存在10%患者会出现远期复发和转移。这可能与病理诊断水平有关，也可能与疾病早期转移有关。因为黑色素瘤评价原发灶程度是通过测量病灶厚度，在不同医生诊断水平之下，对于厚度评价存在一定区别，意味着分期可能存在低估可能。 虽然大多数患者早期是通过淋巴系统转移，但是依然存在10%-15%患者，在没有出现淋巴系统转移时已经出现远处转移，所以这部分患者未来会出现复发和转移。早期患者只能降低出现复发转移机会，5年生存率较高。黑色素瘤完成治疗后随访较为重要，建议患者2-3年之内，可以3个月进行一次明确体检，排除早期转移，把早期转移扼杀在摇篮或早期处理，通过综合性治疗可以延长患者生存。

骨恶性肿瘤称为骨癌，原发性骨癌大部分是骨变化引起的恶性肿瘤，与传染属于不同概念。传染是由生物通过致病因素，包括细菌、病毒、真菌等传染给另外生物，形成传染性疾病。但骨癌致病因素是因为基因突变引起，引起基因突变原因包括损伤、理化因素刺激、外界辐射等因素，不包括病原生物感染相关因素，所以骨癌引起传染可能性较小。 骨癌患者接触后局部形成种植，条件较为苛刻。骨癌患者大多数肿块是在肢体内侧，并不会很直接和其他人伤口或暴露切口接触。即使存在接触，科学家研究表示，肿瘤患者细胞种植到其它生物体内，不会形成肿瘤。因为正常人存在抗肿瘤免疫机制，所以对非自体细胞存在明确免疫杀伤作用。