郭建明

大多数动脉硬化斑块都是生理性的，所以如果是单纯的锁骨下动脉斑块，绝大多数情况下都不严重，都是年龄增大之后自然新陈代谢或衰老的正常表现，所以并不是病理情况，只是正常衰老变化，但是有的时候发现斑块负荷非常大，即斑块已经明显导致血管狭窄甚至闭塞的情况下，认为需要进行干预。 一般通过动脉超声可以明确发现锁骨下的问题，因为锁骨下位置不是立刻就需要做CT，跟肾动脉不一样。如果高度怀疑斑块有问题，一般建议患者做超声确认，如果真的出现管腔严重狭窄，建议积极进行药物治疗。如果再严重，患者因为斑块而导致缺血表现，比如肢体缺血、脑缺血、锁骨下动脉盗血，甚至需要考虑外科手术进行干预。

不管是动脉血栓还是静脉血栓，都可以治疗，但是一定要在发现血栓的第一时间，比如静脉血栓在形成之后，尽早到医院进行治疗。血栓有个自然的病理过程，这个过程就是血栓从软变硬、体积从大变小，变成血管的一部分，最后会变得很硬。这时如果再处理，虽然也有手段，但是相对来说变得很困难。所以有些髂静脉血栓的病人，因为当时没有及时治疗，血栓就变得非常硬，导致下肢静脉回流受阻，时间久会出现很多问题，出现很多并发症。所以一旦出现血栓，一定要早期干预、早期溶栓、抗凝，这时很多病人的血栓，最后可以在早期溶解掉，就不会出现血栓后遗症。所以血栓是可以治的，但是一定要早治。

如果是小腿有静脉血栓，比如住院的病人，最多是会诊的时候发现。骨科这种病人非常多，因为骨折患者长期在床上躺着。另外骨折时，外伤刺激对血管也有损伤，几个因素叠加在一起，都会明显增加小腿静脉血栓的风险。另外还有其他病人，比如脑梗病人，在康复之前有时可通过超声发现小腿有血栓。 这种情况造成致命肺栓塞的几率非常低，但是这里只是指小腿静脉血栓。进行积极的、有效的抗凝治疗，而且是足量、足期的，一定要进行至少3个月的抗凝治疗。这是治疗小腿静脉血栓的基础，只要规范的通过抗凝治疗，另外及时的复查超声，看血栓的范围有没有扩大，只要足够关注它、及时治疗它，小腿静脉血栓一般不会造成严重的后果。

得血栓的病人一般有三个原因，如果出现这三个原因或前兆，要特别提防自己会不会形成血栓，具体如下： 1、外伤，突然车祸、磕过，或者跑步时扭了腿，不管是哪种外伤对血管壁造成损伤，之后都会继发血栓形成； 2、长期卧床，血栓病人很多都是长期卧床这类病人，比如脑梗病人，或者骨折、烧伤病人，长期卧床之后血流会非常慢，在这种血流慢的基础上就会增加血栓形成的风险； 3、血本身出现问题，这类病人最多见的是肿瘤病人，如果是肿瘤病人，血往往处于高凝状态，这时就容易形成血栓；另外还有血液病，甚至这几年越来越多的易栓症病人，其血里缺少特定的能抗凝的物质，所以就非常容易形成血栓；另外孕妇，如果月份足够大之后，其血液液会随着激素水平的变化，变得非常的稠，所以也会增加血栓风险。 所以这几类病人，要特别注意血栓，要及时观察自己的腿会不会突然变得很粗。一旦出现这种情况，要及时到医院做静脉超声，看其是不是出现血栓，一定不能大意。

静脉窦血栓更多还是属于神经科治疗范畴，本病目前主要是抗凝，当然也可以手术治疗。但治愈本病且稳定之后，复发几率比没得过的病人要高，所以即使这次治好，也不能大意。此外，出现明显头疼等典型表现，还要考虑是不是静脉窦血栓出现复发，但也有可能长时间不复发，所以也不用有心理负担。 但一旦出现就要积极进行抗凝治疗，还要到专科医院进行就诊。患者要保证良好心态，心理有意识，本病的确可能复发，但没必要有心理负担，一旦出现复发，要意识到可能是静脉窦血栓复发，要及时到医院就诊来确定是不是这个问题。如果确定是，第一时间积极足量抗凝治疗，对本病非常有帮助。所以，本病有可能会复发，但没有必要心里总想着，有问题及时处理即可。

大隐静脉瓣功能不全，此问题可能更多问得是深层静脉瓣膜功能不全。深层静脉瓣膜功能不全非常常见，且此病本身也会导致大隐静脉曲张。深层静脉瓣膜功能不全在血管外科门诊，至少有1/3的病人是此问题，患者发现自己腿肿甚至出现明显静脉曲张，经检查其实是主要回流静脉的单向阀门松动。而单向阀门，也就是静脉瓣起到能够保证血流抵抗地球重力从小腿往上回流的作用。但不管哪种原因，如年龄大或以前怀孕体重大，瓣膜工作量很大会受到破坏，导致瓣膜关不严。 不管是哪种原因，主要治疗手段就是压力治疗，通过有效加压，穿弹力袜，通过阶段性压力变化促进静脉回流，帮助患者已经起不到作用的静脉瓣能够重新闭合在一起，保证血液能够有效回流即可。

下肢静脉血栓治疗分成两大块，如果较轻，如小腿静脉血栓或者膝盖以下的静脉血栓，此种情况单纯抗凝即可。但如果在大腿根甚至更往上髂静脉出现血栓，甚至病人已经出现血栓脱落导致肺栓塞，这时治疗要非常积极，有时要考虑病人是不是在髂静脉放滤网，防止有大块血栓脱落导致肺栓塞。另外，如果血栓负荷非常大，髂静脉都是血栓，现在有微创治疗办法，通过导管把血栓吸出来或者放管来进行溶栓，都属于微创、又有效的治疗手段。但前提是血栓负荷非常大，才有必要来进行比较积极的外科手术干预。 但是，大多数临床上遇到都是小的，如小腿静脉血栓，此种吃抗凝药即可，定期观察。如果在短期内突然出现腿肿胀加重，要及时到医院来复查超声。对于急性血栓，若是陈旧血栓大多数都已经机化，变成血管一部分，这时用药必要性非常小，但是自己要有意识，得过血栓之后再得血栓几率要比别人高。所以一旦出现腿突然肿胀，要及时到医院就诊。

颈动脉狭窄如果较轻，建议首选到内科治疗，主要是让神经内科看能不能通过吃药来控制狭窄程度进展。如果病人狭窄程度比较严重，尤其出现头晕症状，甚至出现脑梗等情况，一定要尽快到外科治疗，首选是血管外科、神经外科或者是到介入科。 不管投奔哪个外科，找大夫非常关键，且找得大夫一定是既能做颈动脉内膜剥脱，又能做颈动脉支架，即又能做介入，又能做开刀。因为现在颈动脉如果需要手术，最经典的两种手术就是内膜剥脱、颈动脉支架。若大夫又能做剥脱，又能做开刀，两个手术都做得很好，才能非常客观、全面的分析评估到底哪种治疗手段对病人更合适，所以如果需要考虑手术，找的大夫非常关键。

颈动脉狭窄内膜剥脱术的并发症如下： 1、脑梗、栓塞，本身做手术的目的是避免颈动脉的狭窄斑块脱落，但是有个别患者在做的过程中，小的栓子脱落到远端造成脑梗； 2、在手术的过程中有时会损伤周围神经，包括舌下、迷走神经，因在牵拉过程中会对患者造成影响； 3、患者大多数长期有脑缺血，而且年龄很大，脑血管的弹性较差，所以人为的通过手术把血运开通之后，有时反而受不了。血流增多后，患者的血管弹性不像年轻人自我调节能力很强，所以一定要稳定血压，因为血压一旦稳定不好甚至更高，流过去的血更多，容易造成过度灌注，更严重的会出现脑出血，是非常严重的手术并发症； 4、伤口感染，因颈动脉区域血运非常丰富，有可能会出现伤口血肿，一般所有的外科手术都会遇到。 特异性的并发症主要是脑梗、神经损伤、过度灌注。

颈动脉狭窄内膜剥脱手术时间平均在1小时左右，但要根据患者的具体情况。因每个人的解剖情况不同，如患者解剖的病变位置非常高，暴露起来难度会增加很多。如果患者体重很大或者脖子很短，解剖也非常困难。另外还要根据术式的具体情况，因为现在原则上大多数都用外翻剥脱方法，从暴露病变到整个手术完成一般40分钟，非常快。如果用常规内膜剥脱，再加上补片成型，一般在1小时左右，但还是要根据术中的具体细节决定。 此外，从患者进手术室、消毒、麻醉，包括气管插管等流程，准备工作一般都需要至少1小时，再加上手术时间、手术之后麻醉恢复的时间，所以从进手术室到出手术室时间一般都是在3个小时左右，但是真正的手术时间只有1小时左右。