赵晓东

小腹痛并伴有出血，常见原因具体如下：1、宫颈病变：检查宫颈TCT和HPV，排除宫颈息肉出血、宫颈糜烂出血、宫颈癌前病变，甚至宫颈癌出血的可能，这些宫颈病变有时会引起出血伴腹痛；2、子宫病变：做B超检查，排除子宫内膜增厚、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等，这些子宫病变有时也会表现为腹痛，伴有阴道出血。必要时行宫腔镜检查加刮宫，排除子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌的可能；3、内分泌疾病：检查女性性激素六项和甲状腺功能，排除多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等特异内分泌疾病；4、盆腔感染性疾病：也要做妇科检查排除盆腔炎等疾病。

孕34周见红、无腹痛，大部分原因是由宫缩引起，属于先兆早产的表现，有时宫缩并不明显，感觉不到腹痛。有时这种出血与宫颈病变相关，比如宫颈息肉导致出血。有时出血与胎盘病变相关，比如前置胎盘，需要做好鉴别和处理。孕34周已经属于孕晚期，孕28周之后已经进入孕晚期，如果出现无痛性阴道出血，先要做妇科检查，用窥器撑开阴道壁暴露宫颈情况，观察宫颈是否有息肉、糜烂面出血等。必要时还要进行液基薄层细胞检测(TCT)和人乳头瘤病毒检查(HPV)，以除外宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌前病变，甚至宫颈癌出血。常见的是宫颈息肉出血，如果有宫颈息肉出血，需要行宫颈息肉摘除。同时也要触诊腹部，有时能够摸到宫缩，无痛宫缩有时也会引起阴道出血，可以诊断为先兆早产，应给予保胎治疗，并且也要做B超检查除外前置胎盘等危险情况。

引起经常头晕的原因较多，比如颈椎病、高血压、低血压、贫血、脑供血不足、前庭神经疾病等。冠心病、感冒、精神紧张、低血糖、失眠也可以引起头晕。 每种头晕都有不同的伴随症状，比如颈椎病往往伴有颈部的不适、手指的麻木；高血压引起的头晕通常会伴有头痛；低血压、贫血引起的头晕可能伴随症状包括乏力、容易疲劳等；前庭神经疾病，比如前庭神经元炎主要表现为眩晕。 当出现头晕时，需要结合伴随症状进行相关的检查。如果考虑是颈椎病，可以进行颈椎的核磁共振检查；如果考虑是血压的问题，可以进行血压的检测；如果考虑是贫血的问题，应该进行血常规的检查；如果考虑存在脑组织病变，尤其是小脑的梗死、出血、萎缩，应该进行头颅的CT或核磁检查。查明原因后针对病因治疗才能取得良好的疗效。

外阴瘙痒有小疙瘩，一般是外阴阴道炎感染导致，有时也与过敏相关，有时与单纯的外阴皮疹、湿疹相关，需要做出鉴别和处理。对于这种情况要及时就诊，检查外阴阴道分泌物，判断是否有外阴阴道炎，再根据外阴阴道炎的具体类型，给予相应的特异治疗，最常见的是霉菌性外阴阴道炎。霉菌性阴道炎会引起大量分泌物，分泌物常常会刺激外阴造成皮肤瘙痒，有时会引起小丘疹。如果检测分泌物发现有菌丝，诊断霉菌性外阴阴道炎，要给予克霉唑片等外用抗真菌药物治疗，外阴局部在清洗干净后，可以涂抹派瑞松，有一定抗真菌作用。如果分泌物检测阴性，没有外阴阴道炎，没有感染因素，常与过敏相关，可以局部涂抹苯海拉明霜或者口服抗过敏药物治疗，有时会出现片状皮疹，属于外阴湿疹的表现，要给予皮质醇软膏治疗。

白带异常是女性较常见的一种情况，白带颜色、性状、数量、气味都可以发生异常。对于白带气味正常，颜色发黄，一般多考虑是阴道炎或者宫颈糜烂导致的，也要除外宫颈癌前病变甚至宫颈癌的可能。一般对于这种情况，要做妇科检查，用窥器撑开阴道壁观察宫颈阴道情况，做宫颈TCT和HPV检测，排除宫颈癌和癌前病变。更要做阴道分泌物检测，明确是否有阴道炎。如果有霉菌性阴道炎，就要给予克霉唑片等抗霉菌药物治疗。

保胎治疗期间，通常症状会逐渐好转，如阴道出血减少、腹痛减弱等，说明保胎有可能成功。否则阴道出血越来越多，甚至可以看见组织物排出，则说明保胎失败。保胎成功的主要因素是通过B超检查，保胎后2周左右需要复查B超，这时可以看见胎心、胎芽，提示保胎暂时成功。保胎成功指标通常在怀孕20周以后，发现胚胎仍然存活、发育较好，表示早孕期间的保胎完全成功。早孕期间有腹痛、流血等先兆流产表现，在排除宫外孕、胚胎停育、宫颈出血等其他干扰因素之后，这时诊断为先兆流产，应给予孕激素类药物，抑制宫缩保胎治疗，90%以上的患者都可以保胎成功，但也有10%左右会保胎失败。

剖宫产和顺产相比，总体上讲剖宫产伤害更大，但是要具体情况具体分析。如果确实需要剖宫产，而坚持顺产，有时伤害更大，要根据是否有明确的剖宫产指征再做出选择，如果确实需要剖宫产，也不必强求顺产，但如果没有剖宫产指征还是顺产为宜。剖宫产指征主要包括胎儿和孕妇具体如下：1、胎儿：如果胎心不好，有胎儿宫内窘迫，可疑胎儿宫内缺氧，一般要选择剖宫产，因为可以快速抢救胎儿；2、孕妇：如果孕妇有较严重的妊娠合并症，比如有较严重高血压，重度子痫前期一般也需要剖宫产终止妊娠，因为顺产孕妇通常无法耐受，顺产需要很长时间，而且比较痛苦。对于有严重妊娠合并症的孕妇通常不能选择顺产，只能剖宫产，如果在顺产过程中出现比较严重的难产，出现头盆不称等，也需要转为剖宫产。

阴道分泌物有腥味考虑为阴道炎，尤其是细菌性阴道病，细菌性阴道病属于女性较为常见的阴道炎类型之一，由阴道内厌氧菌感染导致，表现为白带增多、白带分泌物呈腥臭味。使用肥皂等碱性物质冲洗后，异味更加明显，白带分泌物检测看到线索细胞即可明确诊断。如果确诊为细菌性阴道病，一般选择外用甲硝唑栓，或者外用甲硝唑栓联合口服甲硝唑片进行抗厌氧菌治疗。如果反复在同房后发作，考虑与男方交互感染相关，男方也需要口服甲硝唑片抗厌氧菌治疗，从而降低交互感染概率。此外，霉菌性阴道炎的患者也需要检查宫颈TCT和HPV，以除外宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌前病变甚至宫颈癌。

宫颈锥切术复查时间为1个月后，进行第一次复查，主要是观察创面的愈合生长情况。在术后3-6个月，需要进行第二次复查，主要复查宫颈TCT和HPV检查，观察锥切疗效。并且以后需要每0.5-1年复查，通常要复查终身。部分医生可能建议复查至65岁，但多数指南建议，既往有宫颈病变的患者，需要复查终身。宫颈癌前病变，也称为宫颈CIN，重要的治疗方式是宫颈锥切。虽然低级别病变，通常无需锥切，随诊观察或者激光等物理治疗即可。但是高级别病变CIN2-3，通常需要选择锥切治疗，包括LEEP锥切、冷刀锥切等。锥切术后需要定期复查，期间80%-90%的患者可以治愈，但有10%-20%的患者可能出现病情反复，需要及时发现、及时治疗，避免进展为宫颈癌。

讲解医师：赵晓东  （主任医师）
就职单位：北京医院妇产科
产后十天突然出血量多，大部分是因为产后活动较少、宫腔有积血，活动增多后积血流出导致的，当然需要及时的就诊看医生，排除其他情况。一般要做B超检查，除外比较常见的胎盘、胎膜宫内残留，如果有残留要再次清宫，当然小的残留也可以药物治疗。 也要做妇科检查，观察是否是因为宫颈息肉等宫颈病变引起的出血，如果是宫颈息肉出血，要做宫颈息肉摘除。大部分情况下B超会提示宫腔积液，如果是宫腔积液积血引起的出血，多活动、口服益母草等有收缩子宫作用的药物，很快就会缓解。