祝洪澜

输卵管造影术主要适用于不孕患者、生育状态不是较明确、以前有过异位妊娠或急性盆腔炎发作的女性，为在怀孕之前评估输卵管功能、输卵管通畅程度而进行的相对有创操作。通常输卵管造影选择在月经干净的3-7天之内进行，操作之后建议病人注意休息，避免由于有创操作之后引起的盆腔感染，进而影响到输卵管功能。建议病人休整2-3天，必要时要吃2-3天口服抗生素。 虽然造影剂对于患者影响比较小，但建议当月如果有性生活要注意避孕，以免造影剂对于当月的受精卵形成有影响。此外，造影之后要根据造影结果积极进行诊治。如果通畅输卵管，可以做妊娠计划，如在造影之后的1-2个月之后进行积极试孕；如果输卵管不通畅，建议要及早诊治，到规范医院看造影片，找有经验的医生判断是否要做手术疏通输卵管，或直接选择其他辅助生殖方案。

输卵管堵塞在育龄期女性中时有发生，这些病人主要表现为不孕，而且做输卵管造影或做输卵管通液时会提示有某一侧输卵管不通、堵塞或形成积水。35岁以下的年轻女性，由于卵巢储备功能相对较好，可以做输卵管整形术，将不通的输卵管再通，同时做输卵管整形。 术后大约有20%-30%的几率能够自然怀孕；如果手术较成功，几率也有可能在50%左右。但手术效果有一定时限，通常在术后半年或1年之内，怀孕的几率比较大。如果超过1年没有怀孕，有可能是输卵管再次发生堵塞。炎症容易有局部粘连形成，手术只是一时缓解堵塞。如存在盆腔感染，其很难完全去除。如果术后1年还没有怀孕，建议病人进一步做人工授精、试管婴儿，选择合适的方案。

卵巢巧克力囊肿目前作为慢性病对待，除手术治疗之外，对手术之后药物的长期管理已达到共识。所以术后药物治疗防止复发问题，目前可以选用多种药物。主要选用GnRH-a药物预防子宫内膜异位症的短期内复发，建议患者每个月打一针，打3-6针。打完6针之后，低雌激素状态可以抑制短期内的卵巢囊肿的复发。如果只打6针，后续停药时每年的年复发率在10%左右，所以后续要根据病人的生育要求决定。比如病人有生育需求，会建议打针之后尽早考虑生育，因为怀孕对此疾病也是一种治疗和预防方法。 对于没有生育需求的患者，建议后续加用药物长期管理，如短效避孕药、高效孕激素或者左炔诺孕酮的宫内缓释环等，宫内节育器也能预防子宫内膜异位症的复发。总之，为预防卵巢、子宫的内膜异位症、囊肿的复发，建议患者术后长期药物服用。

卵泡生长有一定规律，刚来月经时是卵泡早期，卵泡比较小，可能在0.4-0.5cm。随着月经周期发展，卵泡也在逐渐增大。直径达到1.8cm时，认为已经达到成熟卵泡；也可能再长到2.0cm左右排卵，都是成熟卵泡。女性监测排卵过程之后会发现卵泡在1.0cm或1.5cm不再继续增长，没有比较成熟的卵子排出，也不容易怀孕或怀孕之后容易发生胎停育和流产，原因主要是内分泌因素所致。如有多囊卵巢综合征，有大小不等的卵泡，但都没有到1cm，由于激素原因，不能够有正常的排卵。 还有可能是由于卵泡本身的发育问题所致，如女性比较瘦弱、比较挑食、没有优质蛋白质摄入，也可影响到卵泡发育；还与年龄相关，年龄越大的女性，优质卵泡越不容易形成，而容易产生比较小的卵泡，如1.2cm、1.5cm。卵泡长不大要考虑到年龄、身体、饮食等问题，还要考虑到是否有多囊卵巢综合征的问题。因此要综合评估，不同患者有不同的治疗策略。

多囊卵巢综合征在育龄期女性中是较常见的内分泌疾病，其主要特点是卵巢没有正常排卵。因此造成其月经稀发，会有多毛和代谢问题。多囊卵巢综合征病人虽然有排卵障碍，但如果病程较短，有些患者群会有偶然的自发排卵。所以部分多囊卵巢综合征患者也会自然怀孕，就是因为会有偶然的一次自发排卵。如果病程较长，比如多囊卵巢综合征已经是5年甚至10年，卵巢没有自发排卵，偶然的自发排卵也已经消失，这时很难自然怀孕。 如果患者有生育需求，确诊多囊卵巢综合征以后应调整激素到正常水平，监测排卵，观察能否恢复，部分患者通过药物治疗恢复自然排卵并自然受孕。有时患者虽然激素水平正常，但是卵巢还没有自发排卵，可促排卵并再监测，再让病人试孕；还需要通过人工授精、试管婴儿方案才能正常怀孕。所以多囊卵巢综合征患者中有小部分人群可自然怀孕，多数人群要通过辅助生殖方案才能怀孕。

双侧卵巢多囊样改变是超声提示的影像学回报，并不是严重情况。这种情况在月经紊乱、内分泌紊乱的病人中较常见，最常见于多囊卵巢综合征患者。因为这部分女性由于没有正常排卵，双侧卵巢都会有大小不等的卵泡在生长，没有优势卵泡。这些卵泡都较小，不到1cm，而且一直在长。这些小卵泡不会闭锁，在超声上就会提示双侧多囊征，实际是卵巢没有正常排卵的表现。 建议患者查激素水平，同时询问日常月经情况。如果日常月经周期总往后推，比如40天来一次，50天来一次月经，激素水平提示其雄激素升高、LH升高，这时考虑多囊状态是多囊卵巢综合征的影像学提示。建议病人用药物降低雄激素以促进排卵。恢复正常排卵时，卵巢的多囊改变就会恢复。所以遇到这种表现，女性患者不用特别恐慌，其并不是恶性肿瘤表现，是内分泌紊乱的一种提示。

卵巢多囊是超声影像学对于卵巢的描述，指每侧卵巢有小卵泡，多半会超过10个左右，而且每个卵泡的大小都＜1cm，所以这时超声就会报卵巢多囊样状态。在正常人群中，每年也会有1-2个月可出现卵巢多囊表现，其可自然恢复。如果病人每个月都能正常来月经，月经前后不差几天，这时可以不用治疗。3个月到半年做一次B超，影像学提示就会改变，没有多囊状态。 如果病人日常月经不规律，总是推迟或者稀发，比如2个月才来一次，3个月才来一次。这时就要考虑多囊改变是多囊卵巢综合征的影像学表现，要根据其生育要求给予药物，恢复到正常激素状态。如果有生育需求，会促排卵，建议其早妊娠，因为多囊卵巢综合征可影响到怀孕。如果已经结束生育，还要考虑到有无内膜影响问题，要调整月经周期。所以对于卵巢多囊状态，要根据病人的月经情况和生育需求给予相应诊治，并不用特别恐慌。对于总是月经不规律的人群，要积极治疗。

根据情况可分为中学生和大学生患多囊卵巢综合征，能否治愈，具体如下： 1、中学阶段：女性刚刚来月经，在青春期即十几岁到十八岁之间，这部分女性月经周期建立还不够完善，所以月经不准时，超声也提示卵巢有多囊的状态。但是目前医学上并不建议在16岁之前就给女生做出多囊卵巢综合征的诊断，这是因为女性的月经周期轴还没有建立好，其月经不规律。因此这时候的治疗是以调节月经周期，同时舒缓患者的身体为主，包括作息、睡眠的调整；这部分人群也可通过药物治疗而治愈； 2、大学阶段：比如18岁之后，由于女性的月经周期已经建立好，来月经已经有5-6年的时间，如果患者仍然还是多囊卵巢的表现或者激素水平还是不排卵的状态，则诊断为多囊卵巢综合征，这时建议患者积极地进行诊治，否则会影响到患者未来的生育问题。治疗多半采用药物，比如短效避孕药、孕激素的应用。同时对于肥胖的多囊卵巢综合征患者，建议积极的减重以及干预生活的方式。在比较早的阶段，如果能够把患者的激素水平调到正常状态，则多囊卵巢综合征可以治愈。 随着病情、病程的延长，比如从学生阶段一直到20多岁，若还没有治疗好，则多囊卵巢综合征就比较难达到治愈的状态，后续只能进行调整。所以在学生阶段，尤其是在大学的阶段，建议多囊卵巢综合征患者积极诊治，从而达到治愈目的。在中学的阶段可进行调整，因为患者不一定就是多囊卵巢综合征，可能只是有这一个表现，但是达不到诊断的条件，可通过自身的调节或者药物的调节达到治愈。

排卵试纸检测排卵的原理是通过检测LH即黄体生成素，以预测是否排卵。黄体生成素的特点是在排卵前有明显高峰，可能会升高5-10倍，甚至更多。排卵试纸没有测到强阳的女性，有可能没有正常排卵，只是小卵泡在长。病人可能会有月经，没有排卵是因为没有正常优势卵泡的发育，只是小卵泡在长。小卵泡逐渐生长也有雌激素的分泌，但后续由于没有正常的成熟卵子排出，小卵泡闭锁之后，雌激素水平下降也会形成月经，但不会有排卵试纸强阳结果。 卵泡发育并不好时，即有优势卵泡，但由于LH值不够高，没有达到排卵高峰时，所以试纸也达不到强阳性结果。女性怀孕之后容易发生胎停育或流产，排卵试纸检测由于是半定量检测或只是定性检测，所以建议同时用超声检测一起判断是否排卵及排卵是否为成熟卵子，才更有助于受孕和试孕。

子宫内膜的厚与月经周期有关系，正常情况下育龄期女性在月经刚干净时，内膜是比较薄的状态。做B超会发现内膜大约有4-5mm，而且比较均匀、比较规整，是三线表现。但随着月经周期发展，雌激素水平升高，内膜在逐渐增厚。到排卵期之后，内膜会均匀增厚，是排卵后分泌期的表现，而且厚度可能会到8-10mm。到来月经之前可能会到12-14mm，都是正常现象。但如果女性来月经之前，如果内膜还没有超过6-8mm，认为比较薄。这时主要会影响到怀孕，因为太薄的内膜不容易怀孕；还可能会影响到月经量，因为内膜太薄，月经量会比较少。 部分女性虽然内膜比较薄，如只有8mm也会怀孕。怀孕之后主要影响胚胎的发育，因为胚胎发育的期初主要是通过受精卵自带的营养和子宫内膜的血供提供，所以内膜太薄容易发生流产。虽然对患者自身危害不大或无危害，但对胚胎可有一定影响。所以如果在怀孕监测过程中内膜比较薄怀，可给予一定黄体支持，让内膜生长，更容易保胎。