甄真

乙肝阳性一般指乙肝病毒感染，症状取决于疾病程度。乙肝病毒感染之后，不同疾病状态，可以有不同临床表现，通常见于以下情况：1、肝炎：急性肝炎相对较少，病人可以出现急性黄疸性肝炎、急性无黄疸性肝炎，均出现某些共同症状，表现为乏力、纳差、不愿进食，尤其是厌油腻，可以出现腹胀、肝区疼痛，大便性状改变，如腹痛、腹泻。若病人胆红素升高，可以出现眼黄、尿黄、皮肤发黄等黄疸症状。慢性肝炎病人除上述症状外，可以看到某些体征，如面色晦暗，类似长时间不洗脸的表现，可以出现肝掌和蜘蛛痣；2、肝硬化：病人腹胀较明显，出现腹水量增加，可以使消化道症状加重。部分病人可以出现肝性脑病，从而出现精神神经症状，如睡眠颠倒、精神障碍，类似精神病，有时可以出现行为障碍，如计算力、定向力出现问题，甚至可以出现昏迷。肝功能失代偿病人可能出现尿量减少、下肢水肿，以及腹胀加重，出现发烧或继发感染症状；3、肝癌：可能出现肝脏肿大，肝脏可以出现肿包、疼痛；4、肝衰竭：肝功能衰竭病人除肝性脑病、肝昏迷症状外，可出现高度乏力、食欲不振、腹胀，及皮肤、黏膜、鼻腔的出血表现。

慢乙肝是慢性乙型病毒性肝炎的简称，有以下特点：1、病程较长：通常认为乙肝病毒感染后，感染病程应＞6个月，部分病人的病程可能不明显，通常是因为乙肝病毒感染后起病比较隐性，多数病人可能早期没有临床表现，即没有症状、体征，且肝功能正常；2、出现症状：无论是轻度慢性肝炎、中度慢性肝炎或者是重度慢性肝炎，病人均可以出现轻重不等的乏力、纳差、食欲不振、厌油腻、腹胀、恶心、呕吐等临床表现。严重的病人可能会出现黄疸，表现为皮肤黏膜、巩膜发黄或眼黄、尿黄的现象。更严重的病人可能出现腹胀比较明显的现象，因此症状可轻、可重，可反复出现；3、出现慢性肝病的体征：即病人可出现慢性肝病面容，表现为面容晦暗、没有光泽，可以出现肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大，也可以出现皮肤、巩膜的黄染；4、实验室检查异常：可看到肝功能异常，病人的白蛋白降低，A、G比值倒置，即白蛋白和球蛋白的比值＜1，还可以出现ALT(谷丙转氨酶)和AST(谷草转氨酶)增高。重者可出现胆红素增高，包括直接增高或间接增高，可以出现胆碱酯酶的降低。凝血酶原活动度通常为60%-80%，可出现肝功能异常。如果行B超检查，可提示慢性肝病的表现，如光点粗糙、分布不均匀等，还可以表现为轻度的脾脏肿大，如果进行无创的肝纤维化检测，会发现病人的肝纤维化处于异常状态。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

对于3岁后，不知道以前是否接种乙肝疫苗，或不知道乙肝表面抗体程度时，需用发光法查乙肝五项定量，明确乙肝五项全阴，或未感染乙肝病毒，从而决定是否接种乙肝疫苗。若乙肝五项全阴，尤其表面抗体阴性，＜10mIU/ml，需要重新接种乙肝疫苗。按照0、1、6方案，进行乙肝疫苗接种，1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。注射后2-4个月，可以再查乙肝五项，观察抗体产生程度。若已经出现表面抗原阳性，无论是1、3、5阳，即大三阳，还是1、4、5阳，即小三阳，亦或是1、5阳。只要有表面抗体，以及表面抗原阳性，均证实已经感染乙肝病毒。此时需要查乙肝病毒核酸，排查HBV-DNA是否阳性，有无病毒复制。同时要查肝功能，进行B超检测，观察乙肝病毒感染后，肝脏有无受损以及受损程度。若存在上述问题，需要到专科医院找专科医生进行咨询、诊断或治疗。

乙肝抗体阳转阴，要看是乙肝五项的哪个抗体阳转阴。乙肝五项中包括三个抗体，分别是表面抗体、e抗体、核心抗体。表面抗体阳性是临床最希望出现的一种感染后状态，因为表面抗体是保护性抗体，它的出现表示机体对乙肝病毒具有免疫力。表面抗体产生有两种途径，一种是自然感染乙肝病毒后出现表面抗体，如果机体特异性免疫功能强，可以消灭乙肝病毒，最后使表面抗原转阴。但这种情况发生的几率在一般人群中不高，大概每年为2%-5%。另一种途径更多见，是因为注射了乙肝疫苗产生了表面抗体，因为乙肝疫苗就是表面抗原，利用了表面抗原具有抗原性、没有传染性的特点。注射乙肝疫苗后，我国97%以上的人都可以产生表面抗体。抗体滴度越高，说明免疫力越强，但随着时间延长，抗体滴度可以逐渐下降。但对一般人群而言，虽然抗体滴度会下降，但一旦遇到乙肝病毒后，仍然会引起保护性作用。部分人注射后随着年龄增大，抗体可能由阳转阴，这时说明没有免疫力，需重新注射乙肝疫苗。乙肝五项中还有e抗体，e抗体由阳转阴预示体内病毒消失，但通常转阴机会较少。还有核心抗体由阳转阴，一旦感染过乙肝病毒后，核心抗体的阴转率较低。通常如果表面抗原能够转阴，单纯只有e抗体或核心抗体存在，代表该机体曾经有过乙肝病毒感染，可能会终生携带，所以真正出现这两个抗体阳转阴的情况较少。但表面抗体由阳转阴，一定需重新注射乙肝疫苗。

乙肝大三阳患者，可以到综合医院挂感染科、肝病科、消化科，以感染科和肝病科为主，患者到医院后需进行相关检查。乙肝大三阳患者表面抗原、乙肝病毒e抗原、核心抗体阳性，代表体内有乙肝病毒感染。多数患者会有乙肝病毒复制，查乙肝病毒核酸HBV-DNA，大多数为阳性，代表患者体内有乙肝病毒复制，且传染性较强，需要进一步做相关检查，判断为携带者或乙肝患者。需通过肝功能检查，判断肝功能是否异常，可进行肝纤维化的无创诊断。必要时可做肝脏CT或核磁，以评判乙肝大三阳患者，为肝功能正常携带者或携带状态，或慢性肝炎、肝硬化，亦或是肝硬化失代偿、肝功能受损、肝功能衰竭，同时做甲胎蛋白和CT或B超检查，排查肝癌。合并肝癌时，较多患者早期没有任何临床表现，尤其有肝癌家族史的患者，要进行肝癌筛查，可到专科进行相关检查，由医生判断病情程度，以及是否需要抗病毒治疗和其它相关治疗。

大三阳病人的病毒载量即HBV-DNA含量，为10^8时有一定危险，因为10^8代表病毒载量相对较高，称为高病毒载量。已有大量循证医学资料证实HBV-DNA载量的高低与疾病进展密切相关，也是独立危险因素。目前最新的乙肝病毒防治指南将适应证放宽，具体如下：1、HBV-DNA阳性，特别是高病毒载量，需要进行抗病毒治疗，以减少或避免疾病进展；2、HBV-DNA阳性，不管病毒载量高低，同时有ALT异常，高于正常值，需要抗病毒治疗；3、表面抗原阳性，不管DNA是否阳性，已经诊断有肝衰竭、肝硬化失代偿而需要肝移植，其他疾病需要用免疫制剂，同时合并有乙肝、丙肝，需要进行丙肝抗病毒治疗等五种情况，也需要抗病毒治疗；4、DNA阳性，ALT正常，年龄＞30岁，有肝硬化、肝癌家族史，也需要抗病毒治疗。若有条件进行肝穿或做无创肝纤维化诊断，其纤维化程度和严重程度都在2级及以上，也需要抗病毒治疗；5、已有肝硬化以及DNA阳性，也需要抗病毒治疗；6、已有肝外表现，也需要抗病毒治疗。综上可见，只要HBV-DNA阳性，患者需要关注家族史、疾病程度、ALT是否异常，决定及早进行抗病毒治疗。

戊肝病人的被子一般可以碰，但如果被褥被戊肝病人粪便污染，接触被褥后要注意洗手，因为粪便内含有大量病毒，防止粪便污染进食的水或食物而引起疾病传染。被褥处理时需引起注意，冲洗后被褥如果能高温消毒，需高压灭菌消毒处理，没有条件时可煮沸处理，将开水煮至100℃，水沸腾至少2-3min以上。如果不能煮沸，要经过紫外线照射，在太阳下进行暴晒。戊肝病人的传染源主要是戊肝病人和病原携带者，病毒主要存在于粪便内，可污染进口的食物、水或手，或以苍蝇作为传播媒介造成污染，即该病可通过粪-口途径经消化道传播，所以病人要注意饭前、便后洗手。另外，水源和食物污染可造成暴发流行，戊肝病毒可在体外大概能生存1周，一旦接触后，周围使用的进食器具等需煮沸至100℃，达2min以上，或用紫外线照射进行消毒，一般消毒剂均对该病毒较敏感。

乙型肝炎(乙肝)病人在感染乙肝病毒后，自然病程是从急性肝炎变成慢性肝炎，大概有80%以上的乙肝病人会变成慢性肝炎。慢性肝炎病情发展一段时间后，每年有2%-10%的病人可能会进展到肝硬化，之后每年有3%-6%的病人进一步进展为肝癌。肝癌的发生与乙肝病毒感染有较为重要的关系，如果病人有肝癌家族史，同时合并脂肪肝、糖尿病或年龄较大等危险因素，持续高滴度表面抗原和HBV-DNA，会加速肝癌发生。部分乙肝病人可以不经过肝硬化，直接发展为肝癌，一旦进展为肝癌，病死率通常较高。对于乙肝病人，尤其是患有肝硬化的病人，需定期随访。建议每3个月到医院进行随访，随访内容除检查乙肝相关指标外，还需进行甲胎蛋白、B超等检查，必要时还可做CT、核磁共振，以便早期发现肝癌。在肝癌早期，积极治疗可延长病人存活期，一旦发现病情已经进展，没有机会治疗肝癌时，病人生存期通常只有3-6个月。

乙肝疫苗的全疗程是016，即第1针接种以后，1个月后接种第2针，6个月后接种第3针。如果第1针乙肝疫苗接种后忘记接种第2针，时间超过1个月，可以随时接种第2针的乙肝疫苗，仍在6个月时接种第3针乙肝疫苗，建议按照原来程序接种。如果第1针乙肝疫苗接种后，经过2-3个月，才开始接种第2针乙肝疫苗，此时也可以重新接种乙肝疫苗。如果6个月后才接种完第1针乙肝疫苗，可以查乙肝五项看表面抗体产生的情况，如果没有经过全程注射，即使产生表面抗体，滴度也不会太高，持续时间可能不会太长。因此建议如果是6个月内，应按照原来的疗程去接种乙肝疫苗，接种完乙肝疫苗后，可以2-4个月再查抗体滴度。