王志敏

胆结石疼痛包括急性胆绞痛发作、慢性胆囊炎导致的右上腹隐痛，胆总管结石合并胰腺炎疼痛更严重。缓解方法主要如下： 1、急性胆绞痛：非常痛苦，如果没有细菌感染、发烧，可以口服解痉、止痛药对症治疗。如果合并细菌感染，可给予抗生素、补液等治疗； 2、慢性胆囊炎：表现为右上腹隐痛，病程较长，合并消化不良、恶心、腹胀者可以对症使用消炎利胆药物缓解症状，同时注意要低脂饮食，不能过饱； 3、合并胆总管结石的胰腺炎：一定要到医院就诊，很多患者要外科介入，否则后果比较严重。如胆总管结石造成梗阻，可以发生梗阻性化脓性胆管炎。

泥沙样胆囊结石必须摘除，即切除胆囊。泥沙样结石指胆囊内像米粒大小或绿豆大小，甚至比米粒还小的一些结石。泥沙样结石会造成胆囊慢性炎症，并且排出过程中会造成胆管堵塞，造成胆管炎，导致阵发性绞痛、肝功能异常、肝酶增高，甚至黄疸、发热。若阻塞胆管和胰管共同的通道，还会引起胰腺炎，反复发作的胰腺炎非常痛苦，建议行腹腔镜胆囊切除。 临床还有微小结石的概念，即胆囊结石非常小，但是经常会发生胆管炎、胰腺炎，稍微进食即出现上腹部不适，此类胆囊结石也建议做胆囊摘除，使症状消失。

胆囊结石主要为三种，胆固醇类结石、胆色素类结石以及其他比较少见的结石，主要如下： 1、胆固醇类结石：是较常见的类型，呈白色或黄色，形状大小不一，主要与高脂饮食有关。早期患者没有症状，结石较多时可以出现右上腹腹胀不适，可服用熊去氧胆酸钠进行溶石治疗； 2、胆色素类结石：大部分发生在胆囊内，可合并肝硬化或溶血性贫血。溶血性贫血多见于小儿，表现为脾脏肿大、黄疸，可以造成胆囊内胆色素类结石。如果有症状，可将脾脏和胆囊一并摘除； 3、其它结石：原因比较复杂，如症状明显，可以进行手术治疗。

胆囊结石不建议采取保胆手术，而建议行腹腔镜胆囊切除术。20世纪初因为手术技术的原因，胆囊切除术的并发症如胆道损伤、出血发生率非常高，因此保胆手术比较流行。20世纪60-70年代，临床发现保胆取石后结石的复发率高达80%以上，而且有一定的癌变率。随着医学技术的发展，并发症发生率显著降低，尤其腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的金标准。因此胆囊结石患者要相信科学，腹腔镜胆囊切除是较好选择，不建议保胆手术。 对于一些年轻人或军人、公务员等特殊人群，患者能接受高复发的可能性，在充分告知的情况下，可以行腹腔镜下保胆手术。另外，年老体弱、不能耐受手术，腹腔镜胆囊切除手术风险较大的患者，可以选择经皮经肝胆囊穿刺引流术，暂时使疾病得到有效缓解，过1-2个月再进行腹腔镜胆囊切除术。

胆囊结石通过肝胆胰B超即可确诊，CT检查有时反而不能确诊胆囊结石，原因如下： 1、胆囊结石存在不同成分，有些成分在CT不显影； 2、CT扫描有一定厚度，可能会越过比较小的结石。 因此，CT诊断胆囊结石的敏感性不如肝胆胰脾彩超，如果患者出现右上腹疼痛不适，伴右肩部胀痛、恶心、呕吐，首选检查不是CT，而是肝胆胰脾彩超。如果彩超不能确诊，除了CT检查、肝功能检查，还可以做磁共振检查帮助确诊。所以不要认为做CT检查能完全排除胆囊结石。

胆囊结石如果出现症状，建议积极手术治疗，可进行腹腔镜胆囊切除术。无症状胆囊结石也应引起重视，以免发生不良后果。手术指征如下： 1、胆囊结石较大，＞3cm或者胆囊充满结石； 2、伴有胆囊息肉、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊壁钙化、瓷化胆囊； 3、儿童胆囊结石； 4、合并糖尿病； 5、边远或交通不发达地区的野外工作人员、急性发作时就诊不便的人群也要及时手术； 6、胆囊结石10年以上，反复刺激存在癌变的可能； 7、年龄较大（60岁以上）或伴有高血压、心肺功能不全，一旦发生并发症，病死率比较高，即便无症状也要进行手术治疗。

胆囊结石合并息肉患者出现癌变的时间无法精确判定，但是一旦诊断为上述情况，应尽快到正规医院诊治。手术前完善彩超、腹部CT、腹部磁共振、肿瘤指标，判定患者的病情，以指导手术治疗。 如果胆息肉较大或者存在慢性炎症、胆囊壁增厚，需及时进行胆囊切除术。手术切除后胆囊要送病理学检查，以明确诊断。治疗后要定期随访、预防复发，动态监测恢复情况，指导患者的术后康复。胆囊结石合并胆囊息肉的患者不要紧张，0.5-1年到普外科复查，听从肝胆外科医生的建议即可。

胆总管结石伴胆管炎的表现主要如下： 1、如继发感染，可表现为上腹部偏右侧痉挛性绞痛，疼痛剧烈，可放射到背部或肩胛骨下方，伴恶心、呕吐、厌食； 2、并发胆管炎可出现畏寒、发热、黄疸，表现为皮肤黏膜黄染、尿色加深，也可出现上腹部压痛、反跳痛、肌紧张等症状。严重胆管炎会出现血压下降、心率加快，甚至神志淡漠，提示化脓性梗阻性胆管炎。 此外，出现左上腹疼痛、背部疼痛，需要担心是否并发急性胰腺炎，建议做血尿淀粉酶检查、CT检查，明确有无胰腺坏死、胃十二指肠溃疡穿孔等。

胆总管结石ERCP术后患者恢复时间的长短与其否产生并发症密切相关。如果术后无明显并发症，术后行鼻胆管造影无结石，患者无腹痛，3-7天左右拔除鼻胆管后即可出院。如果出现并发症，则需要进一步观察。 胆总管结石位于胆总管内，好发于胆总管下段，ERCP可通过十二指肠镜直接到十二指肠乳头，进行选择性胆管造影，通过切开、球囊扩张等手段将结石取出，过程中有可能发生出血、穿孔，甚至胰腺炎。胰管和胆管相邻，进行胆道操作时会对胰腺有一定影响，所以操作中应尽量避免上述三大并发症的发生。