王志敏

胆囊结石不建议采取保胆手术，而建议行腹腔镜胆囊切除术。20世纪初因为手术技术的原因，胆囊切除术的并发症如胆道损伤、出血发生率非常高，因此保胆手术比较流行。20世纪60-70年代，临床发现保胆取石后结石的复发率高达80%以上，而且有一定的癌变率。随着医学技术的发展，并发症发生率显著降低，尤其腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的金标准。因此胆囊结石患者要相信科学，腹腔镜胆囊切除是较好选择，不建议保胆手术。 对于一些年轻人或军人、公务员等特殊人群，患者能接受高复发的可能性，在充分告知的情况下，可以行腹腔镜下保胆手术。另外，年老体弱、不能耐受手术，腹腔镜胆囊切除手术风险较大的患者，可以选择经皮经肝胆囊穿刺引流术，暂时使疾病得到有效缓解，过1-2个月再进行腹腔镜胆囊切除术。

胆囊结石通过肝胆胰B超即可确诊，CT检查有时反而不能确诊胆囊结石，原因如下： 1、胆囊结石存在不同成分，有些成分在CT不显影； 2、CT扫描有一定厚度，可能会越过比较小的结石。 因此，CT诊断胆囊结石的敏感性不如肝胆胰脾彩超，如果患者出现右上腹疼痛不适，伴右肩部胀痛、恶心、呕吐，首选检查不是CT，而是肝胆胰脾彩超。如果彩超不能确诊，除了CT检查、肝功能检查，还可以做磁共振检查帮助确诊。所以不要认为做CT检查能完全排除胆囊结石。

胆囊结石如果出现症状，建议积极手术治疗，可进行腹腔镜胆囊切除术。无症状胆囊结石也应引起重视，以免发生不良后果。手术指征如下： 1、胆囊结石较大，＞3cm或者胆囊充满结石； 2、伴有胆囊息肉、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊壁钙化、瓷化胆囊； 3、儿童胆囊结石； 4、合并糖尿病； 5、边远或交通不发达地区的野外工作人员、急性发作时就诊不便的人群也要及时手术； 6、胆囊结石10年以上，反复刺激存在癌变的可能； 7、年龄较大（60岁以上）或伴有高血压、心肺功能不全，一旦发生并发症，病死率比较高，即便无症状也要进行手术治疗。

胆囊结石合并息肉患者出现癌变的时间无法精确判定，但是一旦诊断为上述情况，应尽快到正规医院诊治。手术前完善彩超、腹部CT、腹部磁共振、肿瘤指标，判定患者的病情，以指导手术治疗。 如果胆息肉较大或者存在慢性炎症、胆囊壁增厚，需及时进行胆囊切除术。手术切除后胆囊要送病理学检查，以明确诊断。治疗后要定期随访、预防复发，动态监测恢复情况，指导患者的术后康复。胆囊结石合并胆囊息肉的患者不要紧张，0.5-1年到普外科复查，听从肝胆外科医生的建议即可。

胆管结石出现胆管梗阻会影响胆汁排空，严重时出现梗阻性黄疸，影响肝细胞代谢，会导致转氨酶升高，患者可出现明显的黄疸、乏力、食欲下降、恶心、呕吐，严重时出现畏寒、发热。胆总管结石引起转氨酶升高的处理方法如下： 1、轻者可以通过护肝、降酶、抗感染等手段，将转氨酶降到正常； 2、胆道感染严重，出现化脓性梗阻胆管炎，消炎药可能无效，主要通过解除梗阻的办法，如行腹腔镜胆总管切开取石或ERCP手段，把胆总管结石取出，降低转氨酶。尤其胆道结石梗阻造成化脓性梗阻胆管炎，及时行内镜下鼻胆管引流术，防止感染性休克的发生。

胆总管结石伴胆管炎的表现主要如下： 1、如继发感染，可表现为上腹部偏右侧痉挛性绞痛，疼痛剧烈，可放射到背部或肩胛骨下方，伴恶心、呕吐、厌食； 2、并发胆管炎可出现畏寒、发热、黄疸，表现为皮肤黏膜黄染、尿色加深，也可出现上腹部压痛、反跳痛、肌紧张等症状。严重胆管炎会出现血压下降、心率加快，甚至神志淡漠，提示化脓性梗阻性胆管炎。 此外，出现左上腹疼痛、背部疼痛，需要担心是否并发急性胰腺炎，建议做血尿淀粉酶检查、CT检查，明确有无胰腺坏死、胃十二指肠溃疡穿孔等。

胆总管结石ERCP术后患者恢复时间的长短与其否产生并发症密切相关。如果术后无明显并发症，术后行鼻胆管造影无结石，患者无腹痛，3-7天左右拔除鼻胆管后即可出院。如果出现并发症，则需要进一步观察。 胆总管结石位于胆总管内，好发于胆总管下段，ERCP可通过十二指肠镜直接到十二指肠乳头，进行选择性胆管造影，通过切开、球囊扩张等手段将结石取出，过程中有可能发生出血、穿孔，甚至胰腺炎。胰管和胆管相邻，进行胆道操作时会对胰腺有一定影响，所以操作中应尽量避免上述三大并发症的发生。

胆总管结石伴扩张建议尽早手术治疗。胆总管结石会导致胆道梗阻，胆汁无法排出，胆管内压力上升，从而出现胆总管扩张，长期如此可导致胆道感染、慢性炎症，出现其它严重的并发症，因此建议手术治疗。 胆总管结石伴扩张手术方式很多，多采用微创治疗。如胆总管不扩张、结石嵌顿于下段，可以通过十二指肠镜取出胆总管结石。如果胆总管合并1cm以上的多发结石，也可用腹腔镜联合胆囊切除、胆总管切开取石。如造成梗阻性化脓性胆管炎，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管胰腺炎，建议急诊做鼻胆管引流，防止感染性休克。

随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在临床的广泛应用，胆总管结石的治疗更趋于微创化。几乎所有的胆总管结石均可进行微创手术，需要依据结石位置、大小，医院的技术条件、医生的技术水平决定微创治疗手段。 常见的微创手术包括腹腔镜胆囊切除，联合腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流，或腹腔镜胆囊切除、经胆囊管胆道探查，以及腹腔镜胆囊切除联合十二指肠乳头切开取石等。选择何种治疗手段需要医生判断，如手术以后发生的胆总管结石，一般首选ERCP，恢复会更快。