王少为

讲解医师：王少为  （主任医师）
就职单位：北京医院妇产科
流产以后，法定的休息假日是两周，也就是说流产以后需要休息两周的时间。流产以后要注意如下的几个方面：\n第一、注意休息，流产以后身体的内分泌环境快速的从妊娠状态向非孕状态转变。体内的身体的免疫功能会有一定的影响，容易引发不必要的疾病。所以在流产后要注意休息，保证充足的睡眠和良好的作息时间，避免过重的体力活动和剧烈的运动。\n第二、注意阴道的出血情况、腹痛情况、发热等等的情况。同时要注意保暖防寒，避免感染性疾病的发生。\n第三、注意保持外阴部的清洁卫生，勤换卫生垫，内裤要宽松透气，不能穿紧身的内裤。\n第四、两周内阴道流血没有干净之前，不要坐浴，不能游泳泡温泉。\n第五、流产后一个月之内或者是月经复潮没有干净之前，要绝对的禁止性生活。\n第六、流产后两周医院复查。

月经期间左侧小腹痛，常见于痛经，临床将痛经分为原发性痛经与继发性痛经，具体内容如下：1、原发性痛经：没有明显器质性病变，主要为激素及神经系统改变而出现月经期疼痛；2、继发性痛经：生殖器官有明显器质性病变，常见原因包括子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔肿瘤等。子宫内膜异位症为子宫内膜组织生长、定植于子宫腔外引起的病症，具有增生、分泌、脱落功能。但由于生长于子宫腔外，如卵巢、子宫肌层及盆底组织，不能随脱落出血排出体外，导致局部气滞血瘀，中医称不通则痛，即可出现明显月经期左侧小腹疼痛现象。

白带异常、有异味，需明确病因学基础，然后针对病因选择用药。常见包括细菌性阴道炎、混合感染导致的阴道炎，还有恶性肿瘤等，具体如下：1、细菌性阴道炎：由于体内感染加特纳杆菌，所以会表现为白带异常增多，同时伴外阴、阴道瘙痒、灼热和性交困难。由于厌氧菌在阴道局部产生代谢物，产生较多氨类物质，进而表现为异常臭味或腥臭味。对于此类阴道炎的治疗，首选对于厌氧菌有效的药物如甲硝唑。可选择甲硝唑的阴道栓局部填塞治疗，或口服甲硝唑片，治疗后进行复查以明确治愈情况，判断是否需要追加治疗；2、混合感染导致阴道炎：存在细菌与霉菌或细菌与滴虫的混合感染。前者可选择双唑泰栓，即甲硝唑和克霉唑混合制剂，后者可选择甲硝唑治疗；3、恶性肿瘤：包括宫颈癌坏死组织脱落及输卵管癌，出现白带增多异常情况。治疗需结合病理及临床疾病分期，进行综合性治疗。

在输卵管的壶腹部开始受孕以后，即形成受精卵以后要在输卵管内游走到宫腔，在过程中任何一个环节发生问题都不能到达预定位置，即可能发生宫外孕。预定位置影响因素有： 1、输卵管发生异常变化，比如因为输卵管里内有肌层，在输卵管的皱褶会有一种纤毛样的物质，像手一样帮助受精卵在输卵管内慢慢行走到宫腔内。如果输卵管发生炎症，迂曲、增生、增长、增粗，则蠕动功能差、路程长，不能在预定的时间到达指定位置； 2、受精卵游走发生异常，在走的过程中受精卵有个别的会到对侧输卵管，再到宫腔里，游走的时间变长，和输卵管的结构和受精卵的变化有关系； 3、避孕失败，比如宫内节育器、紧急避孕药，紧急避孕药是相对高浓度的孕激素，会干扰孕卵着床，但是也会引起输卵管的蠕动功能的变化，也会导致在输卵管内发生异位妊娠； 4、辅助生殖、内分泌环境异常、精神高度紧张，都会导致内分泌环境变化、输卵管蠕动的变化和子宫内膜的相应改变； 内分泌环境变化通常是受精卵在输卵管内游走的时候，输卵管的管腔内会发生蜕膜样的改变，对于输卵管起到相对的保护作用，对于孕卵着床起到屏蔽的保护机制，但是由于内分泌环境的变化，保护屏障发生改变，在输卵管变成桑葚胚期，则定位、着床、侵袭，发生宫外孕。

宫外孕保守治疗成功以后，大概一个月会月经复潮，即来月经。在妊娠的时候虽然胚胎没长到子宫内膜，但是子宫内膜随着激素的改变会有蜕膜增生的变化，在胚胎杀死以后内膜会脱落，所以子宫腔需要重新修复的过程，这个过程大概需要一个月，所以一般一个月以后就会月经复潮。 除了子宫内膜的修复，还有内分泌环境的变化，高的雌激素和孕激素水平恢复到正常，月经周期就是增生、分泌的过程，也需要大概一个月。影响月经来潮的因素还有自身的身体状况、精神、心理因素，高度紧张、亢奋引起垂体激素分泌紊乱，也会影响月经的来潮或者造成月经紊乱。 宫外孕治疗以后，怎样去界定是阴道流血还是正常月经，正常月经通常情况下量要和平时月经量差不多，天数也是和平时月经天数基本相同，即3-7天。通常情况下是暗红色，因为月经血主要是脱落的子宫内膜、蜕膜的碎片，还有一些血。如果是不规则阴道出血，出血量往往和月经时间不对，量相对比较少，而且它是不规则的，天数可能会是5-10天，甚至更久，色暗或者呈黑褐色。 治疗以后出现不规则的阴道出血有两个因素： 1、内分泌环境没有恢复到平时的健康状况； 2、宫外孕的治疗没有达到治愈水平，可能HCG水平还在相对比较高的水平，即100mIU/ml、200mIU/ml、300mIU/ml的水平，虽然不至于引起破裂，但是依旧会造成内环境的变化。 除了这两个因素，还有一种是子宫内膜感染的问题，因为宫外孕通常情况下除了闭经、腹痛，还会子宫不规则出血。血是细菌致病微生物最好的培养基，所以是造成感染的最重要的因素，会发生不规则的阴道出血。如果一旦出血和月经不相符，不是正常的月经状态，要及早就医。

明确诊断宫外孕以后需要治疗，宫外孕的治疗方法有两种，一种是通常说的保守治疗；另一种是手术治疗。具体如下： 1、保守治疗：不借助于创伤的手段，借助于药物治疗的方式将胚胎杀掉，杀掉以后让它吸收，然后达到较好的治疗效果； 2、手术治疗。 不管是药物治疗还是手术治疗，一定要有适应症。药物治疗即保守治疗的适应症有： 1、患者没有药物治疗的禁忌症； 2、妊娠没有破裂，而且妊娠囊的直径是＜4cm； 3、血HCG是＜2000mIU/ml； 4、没有明显的出血。 只有在以上条件满足的情况下，才有时间在保证患者生命安全的情况下去药物治疗，因为药物治疗需要一个周期，而且不是确切的时间。药物治疗方法有两大类，全身用药和局部用药。所谓全身用药，有中医和西医治疗，中药治疗主要是采用活血化瘀、散结止痛的药物，是通过中药把胚胎杀掉以后，用活血化瘀方式，让腹部吸收掉。较常用的是采用化学治疗的方式，即甲氨蝶呤叫MTX，治疗是在HCG＜2000mIU/ml，没有明显出血，孕囊直径＜4cm的前提下，病人的生命体征是平稳的时候用药。用药周期一般有单纯用药，还有星期用药，即1、3、5、7四次用药；另外一个是全身用药。 手术治疗的适应症有： 1、出现了明显的休克症状，生命体征不平稳，不赶紧治疗患者可能会死掉； 2、HCG＞3000mIU/ml，药物治疗往往失败率较高； 3、在满足药物治疗的基础上，经过药物治疗失败； 4、病人不能住院，不能按期随诊，这情况下要去做手术治疗。 通常手术治疗又包括根治性治疗和保守治疗，保守治疗一般是有生育要求，希望尽可能的保留输卵管的解剖形态和输卵管的功能，所以一般在腹腔镜下做输卵管的开窗手术、清除手术或者胚胎组织清除手术。根治性治疗是腹腔内大量出血，需要快速止血，是把输卵管切掉。一般根治性治疗一定要想到患者的生育要求。如果保守治疗是做输卵管的开窗、输卵管成形术，或者输卵管的挤压等，有可能会给未来的生育，即再次怀孕以后，因为输卵管的形态解剖变化，可能会增加再次妊娠发生宫外孕的机会。所以任何一种手术操作一定要个性化的制定。在治疗的过程中，不管是保守治疗还是手术治疗，一定要注意避孕、注意随访、注意感染、注意内分泌环境的调整。 概括来讲，宫外孕因为不该长，长了以后会危及生命，所以一定要消灭掉，可以选择药物杀掉，通过手段把它取出来。具体的个性化治疗，到底采用哪种方式，还需要到医院根据患者的特点选择个性化较好的治疗方案。

过预产期还不分娩的原因千奇百怪，精神高度紧张、营养状态极度不良、睡眠严重不足、胎儿过大、胎位不正，都有可能是造成分娩延期的最重要因素。分娩动因不明确，不知道什么样原因导致分娩，部分孕妇局部催产素受体蓄积、催产素浓度达到一定程度、局部前列腺素达到一定浓度，而且前列腺素和垂体后叶激素会引发宫缩。 分娩存在个体化差异，预产期不是预产日。真正在预产期这一天，真正临产孕妇分娩只有7%，93%都不是在预产期这一天，发生或早或晚，只要在大于37周不足42周之内，胎儿宫内状况良好都没有关系。所以每个孕妇不同，很多孕妇41周，甚至预产期过10天分娩，个别孕妇还会在37-38周分娩。在时间上并没有本质区别，时间不会影响胎儿健康。

畸胎瘤手术包括良性和恶性畸胎瘤手术，术后同房的时间分别如下：1、良性畸胎瘤：即成熟性畸胎瘤，良性畸胎瘤有很多成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等。早期畸胎瘤通常无明显症状，检查时偶尔发现。大部分畸胎瘤为良性，也有部分畸胎瘤发展到中等大小，即10cm，可发生畸胎瘤蒂扭转，引发急腹症。良性畸胎瘤通常选用腹腔镜下微创的手术方式，对组织创伤较小，术后恢复较快，也不伤及子宫以及阴道。因此术后一个月，或术后第一次月经来潮干净后即可同房；2、恶性畸胎瘤：即未成熟性畸胎瘤，恶性畸胎瘤分化欠佳，很少有成型的组织，结构也不清楚。畸胎瘤为女性卵巢生殖细胞肿瘤中最常见的，一般进行广泛性的子宫切除和盆腔淋巴结清扫。由于恶性畸胎瘤的手术范围较大、创伤也较大，术后还需进行一系列的治疗。因此术后身体的恢复、阴道断端的完全愈合，最少需3个月。因此恶性畸胎瘤手术后，最少3个月才可同房。

绝大多数萎缩型外阴白斑不能完全治愈，在临床上只能通过个性化治疗改善或缓解症状。萎缩型外阴白斑见于各种年龄段的女性，少部分儿童期外阴白斑可以在青春期自然缓解，但随着年龄增加，缓解的可能性会越来越低。部分女性即便短时间内由于机体的内分泌环境等因素，会有比较轻的症状改善，但相隔一段时间又会有不同程度的复发。萎缩性外阴白斑是外阴白斑的一种特殊类型，主要表现在外阴阴唇，尿道以及肛门周围的皮肤出现白色病变，伴有萎缩以及色素的减退，通常在临床上治疗比较困难。萎缩型外阴白斑的确切病因学不明确，可能与外阴的进行性营养不良性病变有一定相关性，可以通过外用和口服药物使萎缩的白斑好转，但完全治愈非常困难。治疗只是对症，延缓疾病的进展，减轻临床的不适症状。

用收腹带减肥或者康复，仅仅是辅助方式，不是一点作用没有，但是不超过5%。产后恢复最重要的方式是合理、个性化的运动方案和运动方式。不会用了收腹带以后，妊娠期造成腹部赘肉、腹部松弛会快速恢复。 其实生完孩子就可以用收腹带，而且只要没有病理状况，甚至胎盘一出来就可以使用，没有时间的要求。但是希望借助于腹带去满足于减肥、塑身、康体的需求，作用较小。因为收腹带仅仅是机械性的束缚作用，并没有把多余的脂肪代谢掉，也没有让妊娠期松弛的皮肤达到紧致功能，仅仅是心理抚慰、支撑或者是在感觉上面有舒适的帮助。