王利权

孕妇一旦发生子宫破裂，需要根据当时情况进行处理。如果子宫发生破裂，情况还好，小孩在腹腔里，但是胎心存在，若抢救较及时，小孩可能会存活。如果休克较严重，已经危及到孕妇生命，本身是低血容量休克、DIC等，小孩成活可能性不大。如果小孩掉到腹腔里，胎心已经消失，为了抢救孕妇生命，要进行手术。总之，要根据破裂情况评估小孩有没有存活可能，做手术之前也可以听到胎心情况。一旦破裂，要及早手术，可能小孩有存活希望。 在子宫破裂时可能会出现低血容量性休克，较严重的休克状态会危及到孕妇生命，这时可能也会危及到小孩的生命，可能已经出现胎儿窒息甚至胎儿死亡。另外，虽然休克不是较严重，但是小孩从子宫破裂口进入到腹腔，较多小孩的血供会出现问题，导致胎死腹腔内。

子宫破裂以后小孩会掉到腹腔里，表现是孕妇在产程中突然在子宫破裂周围出现剧烈疼痛，子宫破裂后小孩进入到腹腔，突然之间子宫收缩会停止，感觉疼痛稍缓解或者出现持续疼痛，因为血液刺激腹膜等，所以这时可能是全腹疼痛。随着出血量增多以后，孕妇会出现休克症状，出现脸色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压下降等情况。 因为小孩掉到腹腔里，所以在腹部可能会扪及到小孩形状。另外，听胎心的时候可能胎心已经消失，因为到腹腔以后血管阻断，已经没有血供，所以胎心可能会消失。检查的时候可能会发现阴道有流血，但是流血量不是较多，和休克症状之间不是正相关。总体而言，主要是疼痛、出血以及胎心消失。 孕妇子宫破裂最常见发生在分娩过程中，妊娠中晚期也有可能，部分可能是瘢痕妊娠。胎盘长在子宫瘢痕上，形成凶险性前置胎盘，在妊娠中晚期胎盘可能会穿透子宫壁导致子宫破裂。另外，子宫瘢痕可能在妊娠过程中会引起破裂，破裂一旦发生，可能会出血。通常出血都比较凶险，出血较少的情况较少见。

孕妇子痫前期生产风险较高，在孕妇子痫前期整个病程中会引起较多脏器损伤，可能会引起全身各个脏器的损害，比较常见的是血压高、尿蛋白、全身浮肿。另外，还包括神经系统损伤，如头晕、头痛、眼花，还有肝脏损害、肝包膜下出血、肺水肿以及心脏功能损害等。在孕妇分娩过程中可能风险会较高，比较常见的并发症是子痫发作，是指在生产中子痫发作的风险比较高，特别是阴道分娩过程中，剖宫产也有这种可能性。 胎盘早剥也是比较常见的并发症，在产程中也可能发生，指胎盘在小孩出生之前已经和子宫壁剥离。正常情况下是在小孩出生那一刻，胎盘从子宫壁之间剥离。子痫前期因为血管痉挛，导致在分娩之前胎盘已经和子宫壁分离，小孩在宫内没有足够氧气，最终导致宫内窒息甚至宫内死胎。最后比较常见的是颅内出血，又被称为中风，可能会引起孕妇昏迷。较难控制整个产程，对小孩以及孕妇的风险都比较高。以上是比较常见的三种并发症，其实还有较多并发症，如心力衰竭、肺功能损耗、肺水肿等。总体而言，子痫前期的孕妇生产风险较高，特别是在生产过程中。

在整个妊娠过程中随着孕周增加，部分孕妇在孕期会出现子痫前期，通常是在20周以后。子痫前期的定义是指在妊娠20周以后孕妇血压升高，包括收缩压超过140mmHg或者舒张压超过90mmHg，同时伴随其它表现，如24小时尿蛋白≥0.3g，或者尿蛋白肌酐比值≥0.3，或者随机尿蛋白(+)，这样的情况可以诊断是子痫前期。 子痫前期会出现全身所有脏器损伤，所以症状比较常见。诊断除血压高以外，部分患者可能有尿蛋白。若没有尿蛋白，会伴随着其它器官损伤，包括肝脏损伤或者肝包膜下出血，以及神经系统症状，如头晕、头痛、眼花、肺水肿、心力衰竭等表现，都可以诊断是子痫前期。在临床上有两种，分别是没有严重表现的子痫前期和伴随严重表现的子痫前期。子痫前期严重表现主要是其它脏器损伤，除高血压、尿蛋白阳性以外，可能有心力衰竭、肺水肿等，这时可以称严重的子痫前期或称子痫前期重度。

孕妇一旦发生子痫前期，在临床上会进行分类，一种分类包含没有严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期；另外一种分类方式比较早，包括早发子痫前期、晚发或者普通子痫前期，两种情况都有不同区别。早发子痫前期的病情可能会较严重，而且对小孩、孕妇而言可能会危及到生命。而晚发相对要好，因为处理不会较棘手。轻度或者没有严重表现的子痫前期相对病情比较轻，所以处理相对比较简单。如果是有严重表现的子痫前期，处理一定要较慎重、及时，要准确处理。 对于比较轻或者没有严重表现的子痫前期，在门诊或者住院过程中需要结合情况，如果情况好，可以在家里休息，定期检查即可。但是要保证充分休息，营养均衡而全面。如果是严重的子痫前期，在临床中处理有原则性，包括解痉治疗、降压镇静治疗。还要根据情况决定是否要利尿、扩容，以及要不要终止妊娠。终止妊娠对子痫前期的处理较好，也是彻底的治疗方法。较多孕妇发生子痫前期时孕周早，如果较早终止妊娠，小孩各个脏器发育不是较完整，所以小孩预后可能会有影响。所以要做好动态平衡，即孕妇病情不要发展到危及到生命阶段，小孩又能够成活和预后比较好，此时终止妊娠比较合适。

难产也称异常分娩，较多原因会导致难产。难产表现为产程延长或者产程停止，会明显增加孕妇和胎儿的风险，有危及到生命可能，所以难产风险较大。在分娩过程中有四大因素，分别是产力、产道、胎儿、产妇精神心理因素。四个因素之间相互影响，比如产道不好，头盆不称或者骨盆狭窄，可能会引起产程中宫缩乏力或者产力异常、子宫收缩乏力。子宫收缩乏力会引起胎位异常，胎儿大小、胎位、生产过程中孕妇的精神心理因素等都会引起难产。如果有一个因素异常或者一个以上的因素异常，都会导致分娩过程中难产。

在临床上脐带脱垂有隐性脐带脱垂和脐带脱垂两种情况，一旦发生脐带脱垂，存在较大的风险。在临床上较容易碰到脐带脱垂，即脐带掉到阴道里或者会阴，这时医生要把手伸到阴道里，把脐带往宫腔里回纳，同时产妇要做头低臀高位，主要目的是为了减轻子宫、胎头对脐带的压迫，减少胎儿窒息以及胎儿死亡的发生率。另外种情况是在产程中发生脐带脱垂，特别是在宫口近开全或者开全的时候脐带掉出来，这时也要把手伸进到阴道进行回纳，同时用抑制子宫收缩的药物。 总而言之，脐带脱垂如果在第一产程，宫口没有开全的情况下，可能马上要剖宫产，这样比较安全。如果已经宫口开全，头比较低，这时要做产钳助产，即阴道助产，主要是尽快把小孩生出以后，才能够防止小孩在宫内窒息。

孕妇脐带脱垂主要是指在孕妇胎膜破裂以后，脐带从宫腔里掉到宫颈管以及阴道里，部分可以到会阴部，即外阴都可以看到脐带，较凶险。因为脐带脱垂以后，随着子宫收缩或者压迫等，对小孩风险比较大，一旦血管阻断，血液停止流动，小孩可能会窒息甚至死亡。 在临床中会碰到隐性脐带脱垂，隐性脐带脱垂指胎膜没有破掉，但是脐带在胎儿先露部的前面或者侧边，特别是在胎头侧边，称隐性脐带脱垂或者脐带先露，要引起重视，特别是在产程中。 孕期可能子宫收缩会引起脐带压迫，虽然胎膜没破，但是可能会出现胎心改变。最常见的是胎膜已破，脐带掉到宫颈管，直接到阴道里，甚至到外阴部。如果发生这种情况，首先是要让孕妇头低臀高位，同时医生用手把脐带往上回纳，同时抑制宫缩，以减轻脐带压迫。因为一旦脐带压迫较严重，可能会引起脐带血流阻断，导致胎儿死亡。

输卵管妊娠一旦发生破裂，会产生较严重的并发症，可能会立即发生休克表现。如果发生休克，在临床上一定要尽快启动抢救方案。首先要给孕妇吸氧，快速建立静脉通道，尽快备血、输液、纠正休克。最重要的是在输血、输液、抗休克的同时尽快打开腹腔，止住出血点。止血以后，再决定保留输卵管还是切除输卵管。 输卵管破裂分几种情况，包括伞部、峡部以及间质部破裂，情况都不相同。如果是峡部和间质部破裂，出血量会明显不同，虽然抢救措施相同，但是在处理过程中有轻重缓急情况。一旦发生输卵管妊娠破裂休克，输血、输液是最基本的措施。在处理过程中，要考虑到腹部里出血，相当于输卵管破裂后血管出血，要尽快打开腹腔，找到输卵管出血点。模型中可以看到输卵管。如果是输卵管妊娠破裂出血，进入到腹腔后尽快用血管钳或者其它钳夹住出血位置，为防止进一步出血，可能体内有较多血凝块、血液等，需要清理干净。如果输卵管破裂较严重，出血较多，可能要切除输卵管。如果破坏不是较大，而且相对容易止血，这种情况下可能会做输卵管保守手术，即保留输卵管的手术。

输卵管妊娠破裂最重要的一点是在输血、输液、抗休克的同时，要尽快打开腹腔，止住输卵管出血点。止住后把血液等清理干净，随后症状会缓解。输卵管妊娠破裂时可能在患侧会出现撕裂样疼痛，疼痛可以是阵发性，也可以是持续性。随着血液流出，血液在腹腔里积聚后可能会出现全腹疼痛，这时可能会有全腹压痛、反跳痛、肌紧张、膈肌放射痛、肩胛骨放射痛等。对于反跳痛的缓解，和处理过程有关。如果没有处理，一直在出血或者血凝块积在里面，对腹膜、其它脏器都可能会有刺激，对缓解反跳痛会比较麻烦，即较难减轻。 部分患者对反跳痛比较敏感，部分患者可能比较迟钝，故要分不同种类、不同情况。部分本身反跳痛不是较明显，可能通过处理后感觉减轻不是较明显。部分患者可能比较明显，通过处理后症状会明显减轻，且已不疼痛。