王利权

在整个妊娠过程中随着孕周增加，部分孕妇在孕期会出现子痫前期，通常是在20周以后。子痫前期的定义是指在妊娠20周以后孕妇血压升高，包括收缩压超过140mmHg或者舒张压超过90mmHg，同时伴随其它表现，如24小时尿蛋白≥0.3g，或者尿蛋白肌酐比值≥0.3，或者随机尿蛋白(+)，这样的情况可以诊断是子痫前期。 子痫前期会出现全身所有脏器损伤，所以症状比较常见。诊断除血压高以外，部分患者可能有尿蛋白。若没有尿蛋白，会伴随着其它器官损伤，包括肝脏损伤或者肝包膜下出血，以及神经系统症状，如头晕、头痛、眼花、肺水肿、心力衰竭等表现，都可以诊断是子痫前期。在临床上有两种，分别是没有严重表现的子痫前期和伴随严重表现的子痫前期。子痫前期严重表现主要是其它脏器损伤，除高血压、尿蛋白阳性以外，可能有心力衰竭、肺水肿等，这时可以称严重的子痫前期或称子痫前期重度。

孕妇脐带脱垂主要是指在孕妇胎膜破裂以后，脐带从宫腔里掉到宫颈管以及阴道里，部分可以到会阴部，即外阴都可以看到脐带，较凶险。因为脐带脱垂以后，随着子宫收缩或者压迫等，对小孩风险比较大，一旦血管阻断，血液停止流动，小孩可能会窒息甚至死亡。 在临床中会碰到隐性脐带脱垂，隐性脐带脱垂指胎膜没有破掉，但是脐带在胎儿先露部的前面或者侧边，特别是在胎头侧边，称隐性脐带脱垂或者脐带先露，要引起重视，特别是在产程中。 孕期可能子宫收缩会引起脐带压迫，虽然胎膜没破，但是可能会出现胎心改变。最常见的是胎膜已破，脐带掉到宫颈管，直接到阴道里，甚至到外阴部。如果发生这种情况，首先是要让孕妇头低臀高位，同时医生用手把脐带往上回纳，同时抑制宫缩，以减轻脐带压迫。因为一旦脐带压迫较严重，可能会引起脐带血流阻断，导致胎儿死亡。

若没有碰撞、触摸等情况，仍然感觉比较痛，首先检查会阴切口有无血肿、感染、裂开等情况。如果排除上述因素且皮肤表面较好，可以做辅助治疗，如可以用红外线照会阴切口，或者用高锰酸钾液体坐浴等。通过以上方法，切口疼痛会缓慢好转。如果超过48小时，即产后2天之后感觉到切口疼痛，可能要查看原因。 分娩过程中因为小孩情况或者会阴情况等做会阴侧切，可能用可吸收线缝会阴，通常有两层。缝合后的24小时之内疼痛会比较明显，可能会局部红肿、疼痛。超过24小时之后疼痛感等会明显减轻，到48小时疼痛感应该会明显减轻，即几乎感觉不到疼或者稍微疼痛。 部分情况是产妇线结反应较明显，此时需要由医生进行检查。若真的较痛，需要考虑是否为拆线问题。部分患者可能恢复比较慢，存在个体差异，部分可能和线结反应有关。最重要的是要排除有无血肿、感染以及切口裂开，排除以后可以用保守治疗方法进行纠正。

孕妇呼吸衰竭主要表现为肺通气或者换气功能产生障碍，不能进行有效气体交换。呼吸衰竭有较多原因，比较常见的是心肺疾病，特别是先天性心脏病引起肺动脉高压等，从而导致呼吸衰竭。呼吸衰竭主要表现为缺氧以及二氧化碳潴留，会引起身体里电解质、酸碱平衡紊乱，所以在临床中要特别注意先天心脏病以及肺动脉高压性疾病，或者右向左分流的心脏病，容易在孕期中进一步加重，导致呼吸衰竭。 如果孕妇前期都较好，在后面发生呼吸衰竭，最常见原因是肺栓塞。通常主要是因为血栓脱落引起肺栓塞，或者羊水栓塞导致肺动脉高压。另外，重症肺炎也会引起呼吸衰竭，孕期抵抗力下降，可能会产生感染，从而导致重症肺炎，比较少见的原因有支气管痉挛、气管异物等。如果没有前期基础性疾病，一定要注意肺栓塞、肺炎问题。

在孕妇休克发生的时候，是否对小孩有影响主要取决于休克时期。如果不是较严重，处于休克代偿期的时候，但体内脏器功能还能够维持，这种情况下对自身、小孩影响不会较大。如果到休克失代偿期，脏器功能不能维持循环，此时已经影响自身健康，可能已经危及到母体生命，对小孩可能会有影响，可能导致胎儿宫内缺氧、胎死宫内。 在临床中可能会有较多原因会导致孕妇休克，比较常见的有失血性休克、过敏性休克、感染性休克等，相对比较少的是心源性休克等。在产科临床中，最常见的是失血性休克，即大量出血，特别是产后出血导致休克。失血性休克以后，产妇或者孕妇会表现脸色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压下降等，是相对比较常见的表现，部分会有晕厥等表现。

孕妇血糖高通常建议在餐后半小时开始做运动，运动可以较好的减低或者降低血糖。在血糖控制过程中有五方面或者称五驾马车，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、宣教、血糖监测等。其中一方面是运动问题，运动可以增加胰岛素敏感性，可以降低胰岛素抵抗，同时可以促进葡萄糖利用，可以降低血糖，从这两个方面来看运动对控制血糖较好。 如果空腹做运动，存在风险，即容易导致低血糖，对孕妇、胎儿都有风险。如果是餐后半小时之后运动，低血糖风险会明显减少。如果做餐后运动，建议从10分钟左右开始，缓慢延长到半小时左右，是比较理想的过程。孕妇运动不需要场地，可以原地快步走或者慢跑，游泳运动也可以，但是要注意安全。 在整个孕期较提倡运动，运动可以控制血糖，对孕妇较好，但是要运动一定要注意安全。如果在运动过程中出现问题，如胸闷、头晕等，一定要停止运动。如果出现腹痛、阴道流血等情况，一定要马上停止运动，咨询医生看风险如何，做进一步评估比较重要。

孕妇血糖5.6mmol/L是否严重要看处于孕期的何种时期，孕期有早孕期、中孕期和晚孕期三阶段。如果孕早期血糖5.6mmol/L或者第一次产检发现空腹血糖是5.6mmol/L，对于早孕期而言稍偏高，但是对诊断标准而言不高，因为在孕早期的时候血糖值≥7.0mmol/L才能诊断是孕前糖尿病。孕早期空腹血糖5.6mmol/L偏高，但是没有达到糖尿病的诊断标准。 在中期和晚期妊娠时，尤其是妊娠24-28周做妊娠期糖耐量试验的时候，如果喝糖水之前空腹血糖是5.6mmol/L，则属于稍偏高，因为超过5.1mmol/L即可以诊断是妊娠期糖尿病。如果诊断是妊娠期糖尿病，后续可能需要做较多的工作，包括饮食营养治疗、运动治疗，经过治疗以后血糖值最好能够控制在5.3mmol/L以下。孕期空腹血糖的标准值是5.1mmol/L以下，若已经诊断是妊娠期糖尿病，目标是控制在5.3mmol/L以下，后续要较注意饮食和运动调整。

羊水栓塞前期可能会出现前驱症状，如手术中、分娩过程中、产房里或者手术台上出现头晕、胸闷、咳嗽等，此时医生要关注生命体征，尤其是血压、氧饱和度情况。主要是因为在产时或者产后出现低氧血症、低血压以及凝血功能障碍，称羊水栓塞三联征，比较典型的羊水栓塞会出现三联征。 通常妊娠期及分娩期是羊水栓塞的好发时期，特别是在分娩过程中，妊娠期相对比较多，因为羊水以及内容物进入到母体血液循环中，可引起过敏症状，包括肺动脉高压、DIC、炎症损伤、休克以及肾衰竭等。发生羊水栓塞以后如果特别严重，可能都没机会抢救。关注前驱症状较重要，特别是关注产时、产前以及剖宫产过程中出现的胸闷、头晕、咳嗽、烦躁不安等情况。

子宫破裂以后小孩会掉到腹腔里，表现是孕妇在产程中突然在子宫破裂周围出现剧烈疼痛，子宫破裂后小孩进入到腹腔，突然之间子宫收缩会停止，感觉疼痛稍缓解或者出现持续疼痛，因为血液刺激腹膜等，所以这时可能是全腹疼痛。随着出血量增多以后，孕妇会出现休克症状，出现脸色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压下降等情况。 因为小孩掉到腹腔里，所以在腹部可能会扪及到小孩形状。另外，听胎心的时候可能胎心已经消失，因为到腹腔以后血管阻断，已经没有血供，所以胎心可能会消失。检查的时候可能会发现阴道有流血，但是流血量不是较多，和休克症状之间不是正相关。总体而言，主要是疼痛、出血以及胎心消失。 孕妇子宫破裂最常见发生在分娩过程中，妊娠中晚期也有可能，部分可能是瘢痕妊娠。胎盘长在子宫瘢痕上，形成凶险性前置胎盘，在妊娠中晚期胎盘可能会穿透子宫壁导致子宫破裂。另外，子宫瘢痕可能在妊娠过程中会引起破裂，破裂一旦发生，可能会出血。通常出血都比较凶险，出血较少的情况较少见。

孕妇一旦发生子痫前期，在临床上会进行分类，一种分类包含没有严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期；另外一种分类方式比较早，包括早发子痫前期、晚发或者普通子痫前期，两种情况都有不同区别。早发子痫前期的病情可能会较严重，而且对小孩、孕妇而言可能会危及到生命。而晚发相对要好，因为处理不会较棘手。轻度或者没有严重表现的子痫前期相对病情比较轻，所以处理相对比较简单。如果是有严重表现的子痫前期，处理一定要较慎重、及时，要准确处理。 对于比较轻或者没有严重表现的子痫前期，在门诊或者住院过程中需要结合情况，如果情况好，可以在家里休息，定期检查即可。但是要保证充分休息，营养均衡而全面。如果是严重的子痫前期，在临床中处理有原则性，包括解痉治疗、降压镇静治疗。还要根据情况决定是否要利尿、扩容，以及要不要终止妊娠。终止妊娠对子痫前期的处理较好，也是彻底的治疗方法。较多孕妇发生子痫前期时孕周早，如果较早终止妊娠，小孩各个脏器发育不是较完整，所以小孩预后可能会有影响。所以要做好动态平衡，即孕妇病情不要发展到危及到生命阶段，小孩又能够成活和预后比较好，此时终止妊娠比较合适。