李乃选

深静脉血栓形成根据发生部位不同，分为周围型深静脉血栓和中央型深静脉血栓。周围型深静脉血栓发生部位主要位于膝盖以下小腿部，因血栓形成无明显阻挡主要静脉回流，下肢可无肿胀、无张力增高、无下肢增突表现，部分患者可以表现为行走后小腿部疼痛，查体可出现小腿部按压痛。周围型深静脉血栓早期形成主要给予抗凝治疗，可以应用低分子肝素或口服抗凝药物进行治疗。 中央型深静脉血栓形成是因为血栓发生于静脉回流主要血管，包括髂总静脉、髂外静脉、股总静脉，即血栓发生部位位于大腿根部以上主要回流静脉，可以表现为整个下肢肿胀，整个下肢张力增高、增突，整个下肢颜色改变呈青紫色。如果肿胀较严重，病情发展较快，需要进行手术治疗，主要包括血管内介入手术以及可以采用传统切开取栓治疗等。

深静脉血栓形成根据发病时间长短分为三期，急性期为发病14天以内，亚急性期为发病14天以后到1个月之内，慢性期，即深静脉血栓形成1个月后。深静脉血栓形成治疗最佳时机为早期治疗，越早进行治疗效果越好。 在急性期，即2周内进行深静脉血栓形成治疗效果较有效。发病3-5天以内积极在抗凝治疗基础上进行局部溶栓治疗、局部血栓清除治疗，一般会取得良好治疗效果。血栓清除相对较彻底干净、治疗效果良好、下肢肿胀消除较好，遗留下肢深静脉血栓形成后综合征概率极大降低。

静脉置管主要是指部分患者输液用药不方便，浅表静脉很难用针扎入，此时需要置入深静脉导管。置入导管目的是为了用药，让患者得到更及时治疗。深静脉置管主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，目前临床主要采用上述三个部位进行深静脉置管。 静脉置管还包括为治疗某个部位，尤其是静脉血管疾病，需要插入导管进行治疗。外周血管疾病静脉血栓形成，可以采用静脉置管把导管放在静脉形成血栓部位，可以经过导管局部应用溶栓药物，药物与静脉内血栓可以进行直接接触溶栓治疗，用药量较小，溶栓效果相对较好，即静脉置管优势。临床工作中静脉置管应用范围广，发挥较大治疗价值。

静脉血管内放置支架是为了治疗疾病，因为此类静脉疾病若得不到及时有效治疗，会出现严重情况，尤其是需要植入支架让静脉血管恢复通畅性。静脉血管放支架的适应症，主要是指以下几方面： 1、静脉存在先天性受压，静脉回流障碍、静脉狭窄得不到及时有效解除，可以引起一系列症状甚至引起其它疾病。髂静脉受压可以导致下肢静脉功能不全、下肢静脉曲张，甚至出现下肢局部色素沉着、老烂腿等； 2、布加氏综合征，下腔静脉到心脏部位，后天性原因或先天性原因存在狭窄或堵塞，把血管开通后需要放置支架。如果得不到治疗，后续可以引起严重并发症以及带来其它疾病； 3、肿瘤外压导致静脉回流障碍，可以导致受压静脉远处远心端血栓，形成远处脏器或肢体肿胀，这种情况单纯用药难以解决。部分患者需要植入静脉支架恢复血流通畅性，减轻血液回流障碍导致的肿胀。 静脉支架植入根据病情需要，如果病情不需要则不提倡植入静脉支架。

球囊撤出以后下肢动脉或静脉扩张部位又会因为弹性回缩残留一定狭窄，这是下肢球囊扩张术后复发主要原因。临床工作中可以采取一系列措施最大限度减少球囊扩张术后复发概率，包括球囊扩张时间，选用合适型号球囊进行扩张以及特殊球囊，例如带药球囊，带药释放减少内膜增生导致狭窄或闭塞复发的概率。 下肢球囊扩张术主要是指进行下肢动脉或下肢静脉球囊扩张血管成形术治疗，针对疾病主要是下肢动脉狭窄或闭塞、下肢静脉狭窄或闭塞。单纯球囊扩张治疗是在下肢动脉或静脉狭窄或闭塞部位，采用球囊扩张力进行扩张成形。球囊扩张属于短暂治疗，球囊撤掉后，血管壁动、静脉因为存在弹性，血管弹性回缩可能会影响球囊扩张成形术效果。

下肢静脉血栓形成最大风险是血栓不稳定、血栓脱落，顺着静脉血流有可能会导致肺栓塞，甚至是致命性肺栓塞。为了最大限度减少或预防致命性肺栓塞，需要下腔静脉放置滤器，即下腔静脉放置滤网。作用是拦截脱落血栓，不让这部分血栓经过心脏到达肺动脉导致肺栓塞。 任何事情存在两面性，主要治疗价值在于可以最大限度预防减少致命性肺栓塞发生。放滤网后发生不良反应可能性较小，现在滤器都属于可回收滤器，完成使命后需要取出。极少数患者因为滤器置放后拦截血栓过多或滤器本身形成血栓，滤器难以取出等可能会导致其它不良后果，但发生概率较低。

静脉扩张临床主要是指下肢静脉曲张，早期表现为下肢浅表小静脉扩张。随病变进展，浅表小静脉扩张会逐渐发展演变为下肢静脉曲张。随病变加重，下肢静脉曲张发生会出现一系列其它症状，危害主要表现为以下几点： 1、下肢静脉曲张可影响下肢美观，部分患者还会出现下肢静脉反流，导致肿胀感、沉重感，甚至出现胀痛，部分患者因为静脉曲张诱发静脉炎等； 2、病变发展出现下肢静脉曲张，可以出现下肢小腿部位，尤其是脚踝部位局部色素沉着、硬斑形成，以及色素沉着区域不断增大，皮肤营养改变，脂质硬化，硬斑形成基础上还会出现局部小溃疡形成，溃疡进一步增大会出现老烂腿前兆，积极、有效治疗较为重要； 3、下肢静脉扩张进一步发展，在静脉曲张基础上部分患者还会发生血栓形成。因为静脉血回流瘀滞缓慢，曲张静脉淤积，血栓形成可以导致血栓性静脉炎。部分血栓可以经过交通支，经过深静脉回流甚至存在引起肺栓塞等危险。 所以，下肢静脉扩张可导致一系列症状，提倡尽早进行临床治疗。

下肢毛细血管扩张主要是指下肢浅表小静脉毛细血管扩张，可影响下肢美观。目前对下肢静脉毛细血管扩张采取治疗措施主要是局部注射硬化药物，让扩张毛细血管闭塞，药物目前应用最多的是聚多卡醇，可以采用输液方式，即应用头皮针对下肢扩张毛细小血管进行硬化药物注射，目前被证实是最有效治疗措施。 下肢静脉毛细血管扩张如果得不到有效治疗，病变会进一步进展，可从毛细血管轻度扩张发展为中度甚至重度，后续部分患者可能会出现局部静脉曲张，造成治疗难度增加。早期干预进行微创治疗对下肢静脉毛细血管扩张较为有效，临床治疗一般较提倡。

脚部静脉曲张属于下肢静脉曲张一部分，下肢静脉曲张治疗方法较多，具体如下： 1、采取传统大隐静脉高位结扎加剥脱术，大隐静脉高位结扎后可以把大隐静脉主干剥脱，再结合下肢静脉曲张部位，对曲张静脉进行局部点剥术； 2、静脉曲张微创治疗，包括激光闭合术、微波射频闭合术，以及注射泡沫硬化剂闭合术。优点是微创不用开刀，穿刺可以进行，术后恢复较快，术后即可下床活动； 3、脚部静脉曲张目前最好采用局部药物注射闭合治疗，需要在超声或机器监视下注射硬化药物，防止药物流到深部静脉，导致深部静脉闭塞或血栓形成。

下肢静脉曲张介入治疗通常对正常深静脉无破坏，仅对曲张异常静脉进行物理原理闭合治疗。下肢静脉曲张主要是浅表静脉异常迂曲扩张导致，介入治疗主要是指穿刺技术下曲张静脉的激光闭合术、射频闭合术、微波闭合术，以及注射药物的闭合治疗。 上述治疗措施主要采用热原理进行曲张静脉治疗，即异常静脉破坏导致异常曲张静脉逐渐闭合，达到治愈静脉曲张目的。进行上述治疗前可以采用下肢静脉造影，明确静脉曲张程度、交通支情况，同时明确下肢深静脉通畅情况，治疗时可以采用造影监视下，或超声监视下进行异常曲张静脉闭合治疗。