朱锦辉

肝脏肿瘤病灶大多数不属于晚期，与病灶大小、血管有关。肿瘤如果没有侵犯旁边血管，无论肿瘤＞3cm或＜3cm，都分别属于肝癌分期中的ⅠB期或ⅡA期，属于肝癌早中期表现。但如果肿瘤有血管侵犯，或者已经出现病灶，虽然只有两个，但已经出现门静脉癌栓，侵犯肝静脉、门静脉等，即属于Ⅲ期情况。Ⅲ期虽然属于局部晚期，只要没有出现其他部位转移，那并不属于肝癌晚期情况，完全有机会进行治疗。 如果肿瘤巨大，如占据整个右肝，左肝体积不足的情况下，虽然病灶只有两个，但也可能是比较晚期的情况，失去直接手术切除的机会。目前治疗手段较多，可以通过各种介入、手术方式，包括门静脉栓塞、二步法肝切除等，将不可切除分肿瘤转化为可以切除的情况。所以，肝癌的两个病灶是否为晚期，需要根据肿瘤大小、是否侵犯大血管、可否切除、是否有远处转移等有关。

肝胆管癌分肝内胆管癌、肝外胆管癌，大部分肝内胆管癌早期无特异性临床症状、表现。如果肝外因胆管癌引起相应狭窄，可能会引起疼痛、黄疸情况。肝内胆管癌早期没有症状，当肿瘤进一步进展时，即可能出现不典型症状，比如右上腹闷胀感、钝痛感，以及腹部肿块、体重下降等表现。 如果是肝外胆管癌，特别胆管下段癌，可能出现胆囊肿大情况。如果是肝门胆管癌，胆囊属于空虚状态，即会出现皮肤、眼白发黄，大便颜色发白，小便浓茶样颜色。总体而言，肝胆管癌早期症状大多数情况下没有特异性，只有乏力、纳差、腹胀。如果为肝外肝胆管癌，可能出现皮肤、眼白发黄、低热甚至高热情况。

肝门胆管癌发烧的治疗与是否手术有关，处理方法主要如下： 1、未做过手术：如果没有做过手术发烧，可能是肝门胆管癌引起的胆道狭窄，胆道梗阻胆汁流出不通畅，肠道细菌入侵引起胆管炎。胆管炎主要处理方法为引流，有效解除梗阻为关键，其他包括抗生素治疗，也可通过介入方式对肝门胆管狭窄部位放置支架解除。通常胆汁引流通畅后，发热比较容易控制； 2、做过手术：癌肿坏死患者可出现癌性发热，肝门胆管癌术后发烧，常见原因为胆管与肠 子吻合后肠道里面的内容物容易反流到胆管，引起逆行胆道感染出现发热，多数为高热伴随寒颤。上述情况可通过输注抗生素、禁食进行缓解。如果吻合口狭窄，需要通过借助ERCP、外科手术等，或放置支架来解除梗阻，控制胆道感染。

肝门部胆管癌手术后，如果各方面顺利，没有相应并发症，大概7天可以拆线，10天可以出院。如果出现并发症，比如胆肠吻合口瘘，则恢复时间较慢，住院时间最长可能需1-2个月，甚至出院后需戴管。 肝门部胆管癌手术比较复杂，吻合口瘘发生概率相应较高，肝门胆管癌除切除胆管外，大多数情况下需合并肝脏切除。如果肝脏功能不足或淤胆时间太长，肝功能可能出现恢复不佳情况，也会导致延迟出院。但目前全国推崇ERAS即加速康复措施，比如早期禁食、下床活动、护理等，都可以促进术后功能恢复，减少并发症、缩短住院时间。

肝门部胆管癌与所有肿瘤类似，晚期痛苦，但肝门部胆管癌有相应特征。肝门部胆管癌通常会堵塞肝门部，胆汁流出道受阻，患者会出现严重的黄疸。且肝门部胆管癌肿瘤会顺着胆管向上长，减黄困难，可能需肝脏穿刺引流解除黄疸。患者通常需戴各种减黄引流管，属于比较痛苦的事情，如果不能得到及时减黄，患者可能出现肝功能衰竭。 另外，除局部因素外，肝门部胆管癌晚期也可出现远处转移，比如肝脏、肺、腹腔等转移。肿瘤进一步增大、增多，会导致患者处于消耗状态，出现营养不良、恶性腹水、剧烈腹痛、消化道功能紊乱、食欲不振、恶液质等表现。疼痛在肝门胆管癌晚期非常常见，可能为肿瘤压迫神经导致，也可能肿块出现破溃感染导致。每个患者对疼痛承受力虽然不同，但一定会出现不同程度疼痛，随着癌肿进展疼痛会逐渐加重，需要进行相应镇痛治疗。

肝门胆管癌跟胆管癌仅部位不同，肝门胆管癌属于胆管癌的一种，肝门部为左右肝管汇合的部位，再往下为肝总管、胆囊、胆总管。所以肝脏外面部分胆管肿瘤即胆管癌。肝门部胆管癌指左右肝管汇合部周围的肿瘤，肿瘤有特殊性，比如手术相对较困难，早期即可出现黄疸等。因此，肿瘤具有早期特殊性，将肝门胆管部位恶性肿瘤称为肝门部胆管癌，再往下即中段胆管癌、下段胆管癌。 上述三种肿瘤能够进行手术的情况下，手术方式不同，主要根据解剖特点、临床特征进行区分。肝门部胆管癌也有较多分型，具体如下： 1、Ⅰ型：在汇合部以下，未侵犯汇合部； 2、Ⅱ型：侵犯到汇合部； 3、Ⅲ型：侵犯左右肝管。

目前胆囊摘除方法很多，主要分为三类，包括开放性手术、腹腔镜下手术、经自然腔道手术。开放手术是传统手术，一般在肋缘下切10cm切口进行摘除胆囊。目前最常规为腹腔镜下手术，但按照孔洞分单孔手术、两孔手术、三孔手术，以及四孔手术。 另外，经自然腔道手术，也称NOTES手术，一般难度较大，通过胃镜或女性阴道，作为通路进行胆囊摘除。由于需要胃壁或需要把阴道后穹窿打开，并发症可能较严重。目前NOTES手术国内没有很好开展，主要是腹腔镜下手术，目前主流是三孔手术。可以做到双孔，通过脐部单孔手术，最主要能够在摘除胆囊同时，兼顾美观。

胆囊摘除后影响分短期、长期，但影响较小。如果要摘除胆囊根部，夹闭后切除整个胆囊、胆囊管。术后短期胆囊储存胆汁功能、调节功能会受到一定影响，可能出现进食油腻后大便次数增多，出现脂肪泻情况。少部分患者胆囊切除后会有隐痛感，称为胆囊切除术后综合征，可能由于胆囊切除后，胆管里面胆汁流速较快，引起Oddi括约肌，即胆管下端肌肉痉挛，也可能出现隐痛。 此外，胆囊切除后，胆盐平衡破坏后进入肠道，引起肠道结肠息肉，结肠癌发病率增高。但需要远期过程，如30-40年后，结肠癌发病率可能升高，但目前科学研究并没有完全证实。

胆囊切除后变瘦是比较常见的现象，但如果明显消瘦，则需要引起相应重视。胆囊切除后体重下降，可能因为短期消化功能不良，吸收障碍所导致。通常应进食优质蛋白，富含维生素食物，注意少食多餐、定时定量。必要时需要增加胃肠蠕动，或促进消化的消化酶药物，进行适当体育锻炼，增加营养同时增强体质，提高抵抗力。但如果胆囊癌进行胆囊切除情况下，也可能手术创伤大，或肿瘤性消耗引起。 此外，胆囊放大范围手术后，消化道重建，影响到整个消化道功能，也会出现体重下降情况。所以胆囊切除后，消瘦分为胆囊良性病变、胆囊恶性病变切除，引起的体重下降，具体原因不同。

胰腺囊肿种类较多，分假性囊肿、真性囊肿，是否需要手术治疗，具体如下： 1、假性囊肿：即胰腺炎愈合后周围形成渗出，周围包裹后形成假性囊肿。假性囊肿大多数情况下无需手术，除非特别大的囊肿，引起压迫症状，可能需手术处理，需将囊肿、肠管做内引流； 2、真性囊肿：种类较多，如导管内乳头状黏液瘤，简称IPMN，包括主胰管型、分支胰管型、混合型，以及浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。除主胰管型IPMN，还有黏液性囊腺瘤需手术，其他3cm以下建议观察。此外，实性假乳头状上皮肿瘤、胰头癌，胰腺癌中间坏死后囊性化，都需手术处理，建议超声或磁共振明确属于何种类型胰腺肿瘤。