朱锦辉

肝脏肿瘤病灶大多数不属于晚期，与病灶大小、血管有关。肿瘤如果没有侵犯旁边血管，无论肿瘤＞3cm或＜3cm，都分别属于肝癌分期中的ⅠB期或ⅡA期，属于肝癌早中期表现。但如果肿瘤有血管侵犯，或者已经出现病灶，虽然只有两个，但已经出现门静脉癌栓，侵犯肝静脉、门静脉等，即属于Ⅲ期情况。Ⅲ期虽然属于局部晚期，只要没有出现其他部位转移，那并不属于肝癌晚期情况，完全有机会进行治疗。 如果肿瘤巨大，如占据整个右肝，左肝体积不足的情况下，虽然病灶只有两个，但也可能是比较晚期的情况，失去直接手术切除的机会。目前治疗手段较多，可以通过各种介入、手术方式，包括门静脉栓塞、二步法肝切除等，将不可切除分肿瘤转化为可以切除的情况。所以，肝癌的两个病灶是否为晚期，需要根据肿瘤大小、是否侵犯大血管、可否切除、是否有远处转移等有关。

肝门胆管癌跟胆管癌仅部位不同，肝门胆管癌属于胆管癌的一种，肝门部为左右肝管汇合的部位，再往下为肝总管、胆囊、胆总管。所以肝脏外面部分胆管肿瘤即胆管癌。肝门部胆管癌指左右肝管汇合部周围的肿瘤，肿瘤有特殊性，比如手术相对较困难，早期即可出现黄疸等。因此，肿瘤具有早期特殊性，将肝门胆管部位恶性肿瘤称为肝门部胆管癌，再往下即中段胆管癌、下段胆管癌。 上述三种肿瘤能够进行手术的情况下，手术方式不同，主要根据解剖特点、临床特征进行区分。肝门部胆管癌也有较多分型，具体如下： 1、Ⅰ型：在汇合部以下，未侵犯汇合部； 2、Ⅱ型：侵犯到汇合部； 3、Ⅲ型：侵犯左右肝管。

目前胆囊摘除方法很多，主要分为三类，包括开放性手术、腹腔镜下手术、经自然腔道手术。开放手术是传统手术，一般在肋缘下切10cm切口进行摘除胆囊。目前最常规为腹腔镜下手术，但按照孔洞分单孔手术、两孔手术、三孔手术，以及四孔手术。 另外，经自然腔道手术，也称NOTES手术，一般难度较大，通过胃镜或女性阴道，作为通路进行胆囊摘除。由于需要胃壁或需要把阴道后穹窿打开，并发症可能较严重。目前NOTES手术国内没有很好开展，主要是腹腔镜下手术，目前主流是三孔手术。可以做到双孔，通过脐部单孔手术，最主要能够在摘除胆囊同时，兼顾美观。

胰腺囊肿种类较多，分假性囊肿、真性囊肿，是否需要手术治疗，具体如下： 1、假性囊肿：即胰腺炎愈合后周围形成渗出，周围包裹后形成假性囊肿。假性囊肿大多数情况下无需手术，除非特别大的囊肿，引起压迫症状，可能需手术处理，需将囊肿、肠管做内引流； 2、真性囊肿：种类较多，如导管内乳头状黏液瘤，简称IPMN，包括主胰管型、分支胰管型、混合型，以及浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。除主胰管型IPMN，还有黏液性囊腺瘤需手术，其他3cm以下建议观察。此外，实性假乳头状上皮肿瘤、胰头癌，胰腺癌中间坏死后囊性化，都需手术处理，建议超声或磁共振明确属于何种类型胰腺肿瘤。

最大胆囊结石可以达到5cm，为鸡蛋大小，胆囊结石按照成分可以分为胆固醇性结石、胆红素性结石、混合性结石。按照形态分为细小泥沙样结石，单发结石，也可以多发结石，通常多发结石还会合并胆囊息肉。胆囊有分泌浓缩储存胆汁的功能，如果胆囊结石太大，或充满整个胆囊的情况，也可以是单颗石头、较多石头，导致胆囊储存分泌浓缩胆汁功能受损，上述情况需要手术治疗解除病痛。 胆囊结石约10%的患者会出现剧烈疼痛，50%以上会发生轻度腹胀、腹痛、胃痛。比较危险为泥沙样胆囊结石，结石掉入胆总管后，可以诱发胰腺炎或胆管炎的发生，也建议手术。所以，总体上胆囊结石是否需要手术，与大小有关，大的胆囊结石需手术，但小的胆囊结石也非常危险的情况下也需手术治疗。

胰腺癌术后便血，常见情况如下： 1、首先需考虑消化道出血，与手术部位相关，包括胰肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合，吻合口部位出血。因为手术后三个接口任何部分出血，均可出现术后便血； 2、除接口部位血管没有封闭出血外，也可能手术创伤大，或术后应用激素情况，出现应激性溃疡出血； 3、手术后先出现胰瘘、胆瘘再出现消化道出血，或消化道腐蚀血管，血液通过瘘口进入消化道引起便血。 因此，胰腺术后需要综合通过便血出现的时间、是否出现相应合并症，如全身性疾病、有无凝血功能障碍等，综合情况进行分析。手术后出血也与病因有关，比如消化道出血，可以通过制酸止血等治疗，如果出血情况比较严重，甚至需再次手术进行止血。

肝脏长瘤是否严重，需结合具体肿瘤的性质。如果为良性病变，比如血管瘤、囊肿、肝脏腺瘤，如果在5cm以下，大多数情况下随访即可。如果肝脏长恶性肿瘤，比如肝癌或转移性肿瘤，则需要认真对待。原发性肝癌是恶性程度高的消化道肿瘤，5年生存率不到30%，一旦确诊需要尽早做根治手术。 如果肝脏出现转移性肿瘤，需要推断原发肿瘤的部位。如果是转移性肿瘤，说明原发性肿瘤属于相对晚期情况，也要根据具体情况采用综合性治疗。所以发现肝脏肿瘤后，需要明确到底何种性质肿瘤。如果是良性肿瘤，只要进行随访，不会影响患者生存期。但如果是恶性肿瘤，即需进行及早治疗。

肝癌分为胆管细胞型肝癌、肝细胞型肝癌或者两种混合肝癌，共三种类型。严格意义上胆管细胞癌属于原发性肝癌的一种，仅病理类型不同。肝细胞型肝癌占整个肝癌85%-90%，剩下部分为胆管细胞型肝癌，或两种混合的肝癌。 相对于肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌早期即可出现肝外淋巴结转移，术后复发转移概率更高，整个长期远期预后比肝细胞型肝癌差。所以，原发性的肝癌中，胆管细胞型肝癌手术后，需要辅助术后化疗、局部放疗，以及靶向治疗和免疫治疗。通过综合性治疗减少胆管细胞型肝癌复发、转移机会。胆管细胞型肝癌恶性程度比肝细胞型肝癌更高，切除率更低。

肝门部胆管癌手术后，如果各方面顺利，没有相应并发症，大概7天可以拆线，10天可以出院。如果出现并发症，比如胆肠吻合口瘘，则恢复时间较慢，住院时间最长可能需1-2个月，甚至出院后需戴管。 肝门部胆管癌手术比较复杂，吻合口瘘发生概率相应较高，肝门胆管癌除切除胆管外，大多数情况下需合并肝脏切除。如果肝脏功能不足或淤胆时间太长，肝功能可能出现恢复不佳情况，也会导致延迟出院。但目前全国推崇ERAS即加速康复措施，比如早期禁食、下床活动、护理等，都可以促进术后功能恢复，减少并发症、缩短住院时间。

肝门部胆管癌与所有肿瘤类似，晚期痛苦，但肝门部胆管癌有相应特征。肝门部胆管癌通常会堵塞肝门部，胆汁流出道受阻，患者会出现严重的黄疸。且肝门部胆管癌肿瘤会顺着胆管向上长，减黄困难，可能需肝脏穿刺引流解除黄疸。患者通常需戴各种减黄引流管，属于比较痛苦的事情，如果不能得到及时减黄，患者可能出现肝功能衰竭。 另外，除局部因素外，肝门部胆管癌晚期也可出现远处转移，比如肝脏、肺、腹腔等转移。肿瘤进一步增大、增多，会导致患者处于消耗状态，出现营养不良、恶性腹水、剧烈腹痛、消化道功能紊乱、食欲不振、恶液质等表现。疼痛在肝门胆管癌晚期非常常见，可能为肿瘤压迫神经导致，也可能肿块出现破溃感染导致。每个患者对疼痛承受力虽然不同，但一定会出现不同程度疼痛，随着癌肿进展疼痛会逐渐加重，需要进行相应镇痛治疗。