方浴娟

巨大胎儿是指任何孕周胎儿体重超过4kg，因为巨大胎儿对母体影响头盆不称发生率上升，增加剖宫产率。经阴道分娩主要危险是肩难产，发生率与胎儿体重成正比。肩难产处理不好产妇可能发生严重阴道壁损伤、会阴损伤，甚至子宫破裂。子宫过度扩张容易发生子宫收缩乏力、出血、产程延长，导致产后出血。长时间的胎先露压迫产道，产妇容易形成尿瘘或者粪瘘。巨大胎儿时产妇因为分娩屏气会导致阴道前后壁膨出、脱垂，容易出现漏尿情况。 此外，对患儿自身也有较多不利影响，如可能会引起新生儿颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等，严重甚至可能死亡。尤其在肩难产时锁骨骨折、臂丛神经损伤，影响可能为终身性。

引产以后注意事项有以下几点： 1、应明确死胎原因，脐带打结、脐带脱垂，可在转经3次以后再怀孕，最好间隔半年，如果有剖宫产，间隔2周年最佳； 2、母亲有妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心血管疾病、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿功能感染等，需要治疗原发疾病，如控制血压在一定范围，待病情稳定以后，由医生评估以后能否再次怀孕，怀孕以后要定期检查，遵照医嘱执行； 3、严重遗传性疾病，建议遗传咨询； 4、母儿血型不合，通常发生在孕妇O型血，丈夫A型、B型，或者孕妇Rh阴性，丈夫Rh阳性，尽早检查血型抗体，如果血型抗体1∶512，建议口服中药治疗，同时要检测血型抗体。 5、对于无法明确原因者，建议尸体解剖以及胎盘、脐带、胎儿解剖，以明确诊断。但大部分无法明确原因，可以继续妊娠，定期检查。

停经怀孕8-9周之间叫胚胎，9周以后叫胎儿，8-9周停育之前称胚胎停育，9周以后称自然流产、死胎，即胎儿停止发育。早期妊娠也就是在14周之前，有乳房胀、颜色改变，甚至尿频等早孕反应。 在早期妊娠过程中，胎儿停育表现为早孕反应突然消失、乳房胀感消失且变的松弛、伴有阴道流血或肚子痛等。极少数或者保胎治疗的孕妇可能不出现阴道流血，但是B超可以检查出来没有胎心。 中晚期妊娠患者可感觉子宫增大、有胎动、摸到胎体。医生可以听到胎心，甚至有些孕妇自己买胎心仪也可听到胎心。如果胎儿停育，可表现为胎动消失、子宫不增大甚至缩小、听不到胎心，甚至子宫大小小于停经月份，此时需做B超以明确诊断。

大部分情况下死胎引产没有明显危害。引产近期并发症包括出血、软产道损伤、宫颈裂伤、阴道壁裂伤，对于有子宫手术病史者，极少数人可能出现子宫破裂，胎盘、胎膜残留，清宫导致子宫穿孔、感染、羊水栓塞。远期并发症包括宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。 胎儿死亡4周尚未排出要特别注意凝血功能，因为坏死的胎儿及胎盘组织吸收入血后消耗凝血因子，如纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×10^9/L时，先要用肝素治疗，补充纤维蛋白原，备血小板，恢复凝血功能以后，再行引产。

37周前置胎盘剖宫产风险与胎盘附着面和前置胎盘类型有关。前置胎盘一般是指28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段，子宫下缘达到或覆盖宫颈内口。按照胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 如果怀孕37周，前期没有大量或反复出血，胎盘位于子宫后壁，部分性或边缘性前置胎盘，剖宫产风险比较小。如果前期反复阴道流血已经导致孕妇贫血，胎盘位置位于前壁或完全性前置胎盘，除剖宫产风险之外，还有出血。因为前置胎盘剖宫产时，切口无法避开位于子宫前壁的胎盘，易损伤胎盘组织，出血较多。附着在子宫下段的胎盘组织不容易完全剥离，组织很薄、收缩力差，一旦剥离就会有出血，严重出血时不容易止血，甚至要切除子宫。胎盘位于子宫下段时，宫颈口阴道细菌容易上行性感染，且因为反复出血可导致产妇抵抗力下降，产褥期容易发生盆腔感染，甚至全身感染。

羊水偏少，39周已经足月，可以生产。羊水过少首先考虑胎盘功能下降，需要终止妊娠，在阴道试产之前，先要使用缩宫素诱发宫缩，行胎心监护检查评估胎盘功能。如果胎盘功能没有减退，可以催生。如果缩宫素引发宫缩引起胎心监护变化，即OCT阳性，要立即剖宫产；如果是阴性，可以阴道试产。 在阴道试产之前先根据宫颈评分处理，如果宫颈评分＜4分，可以选择欣普贝生留置阴道软化宫颈；如果宫颈评分在4-5分之间，可以放一次性子宫颈扩张球囊软化宫颈；如果宫颈评分＞6分，可以直接挂缩宫素进行引产。第一次如果选择剖腹产，则第二次没有阴道分娩机会，所以羊水偏少建议阴道试产。

羊水过少按照B超诊断。妊娠晚期羊水量少于300mL，称为羊水过少，B超提示羊水最大暗区＜2cm，或羊水指数＜4cm，诊断为羊水过少。其中羊水最大暗区＜1cm，称为羊水严重过少。 羊水过少危害包括妊娠早期胎膜与胎体粘连，可导致胎儿结构异常，甚至肢体短缺；妊娠中晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，可引起胎儿骨骼畸形、斜颈、屈背、手足畸形。 羊水过少常伴有胎儿宫内生长受限，甚至胎死宫内。对于母体来说，因为羊水过少时无法发动分娩，剖宫产手术分娩率以及产前分娩率、引产率均相应增加。

孕39周已经住院，可以生产，但羊水少需要引产，是否放置球囊催生具体情况如下： 1、确定羊水过少，如羊水指数＜5或羊水最大暗区＜1，建议剖宫产分娩； 2、羊水偏少，在临界状态，根据孕妇意愿，可阴道试产，观察胎盘功能情况。胎盘功能情况良好情况之下，可以阴道试产。一般来说放球囊，宫颈评分要在4-5分之间，这样引产效果比较好。 一次性子宫颈扩张球囊是通过球囊机械性扩张诱发宫颈成熟，再行缩宫素进行引产。放置一次性子宫颈扩张球囊可能出现结果，一是放置宫颈球囊以后出现宫缩，自行脱落，进入产程；二是放球囊以后，没有明显宫缩，自行脱落；三是放置宫颈球囊以后，出现胎膜破裂，或12小时未出现宫缩，也没有脱落，需取出球囊。已经引发宫缩，可以不再用缩宫素，第二种和第三种情况，还需要再用缩宫素进行引产。

胎儿偏大可能的原因如下： 1、随着生活条件变好，怀孕以后，进食种类和数量最多，营养过剩； 2、肥胖孕妇； 3、妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病病人，分娩巨大儿可能性大； 4、过期妊娠，胎盘功能好的时候宝宝长时间生长，容易出现巨大胎儿； 5、经产妇，第二胎比第一胎体重要大； 6、父母身材高大，容易分娩巨大胎儿； 7、高龄孕妇； 8、巨大儿分娩史； 9、种族因素、民族因素。