徐智

肝内胆管结石术后常见并发症具体如下： 1、残余结石：因为肝内胆管结石特别是双侧肝内胆管结石，有时候难以把肝内胆管结石取净，一般把大的结石尽量取掉，等手术后再通过体管窦道把残余结石取掉，这样对病人安全系数更高，打击更小。残余结石是最多见的并发症，但是残余结石95%的病人都可以通过手术后的胆道镜把残余结石取净，所以手术后残余结石取净率，大概达95%-98%左右，效果很好； 2、反流性胆管炎：很多肝内胆管结石患者，特别是胆肠吻合后容易出现反流性胆管炎的问题，做胆管吻合或者胆管空肠吻合，反流性胆管炎的发生率大概70%左右，如果做肝门胆管切开成形肝肠吻合，发生率大概30%左右。如果做保留Oddi括约肌功能，用游离空肠或者用胆囊做皮下通道的病人，反流性胆管炎发生率大概10%左右。如果把肝脏切除保留Oddi括约肌功能，反流性胆管炎发生率大概7%-8%左右，所以肝切除是效果最好的预防反流性胆管炎的方式； 3、肝内胆管结石手术后其他伴随疾病，如胆道问题、胆管再狭窄问题、胆管癌问题，还有其他相关问题，相对来说比较少见、比较容易处理。

肝内胆管结石患者主要症状是肚子疼、发烧、黄疸等表现。肝内胆管结石的表现主要是肝内胆管结石堵塞胆管引起，比如堵塞肝内一侧胆管或者双侧胆管的时候引起胆管炎或引起梗阻表现。 若结石堵到肝外胆管，特别是胆总管引起梗阻性黄疸，甚至胆管炎的表现。因为肝内胆管和肝内动脉和静脉可形成鞘膜，肝内胆管如结石较大，胆管扩张压迫包膜里的胆管动脉、静脉，使动脉和静脉血供减少，甚至产生闭塞，闭塞后远端支配的肝组织产生萎缩，产生纤维化。多次的炎症使胆管壁产生增厚甚至狭窄纤维化，个别患者甚至发生癌变。

胆囊壁正常是1-2mm，胆囊壁增厚有炎症原因，也有其他疾病引起，炎症原因较多见的是急性胆囊炎，在急性胆囊炎发作时，胆囊壁充血水肿，所以胆囊黏膜层、黏膜下层、肌层，甚至浆膜层，都有大量的炎性渗出，这时胆囊壁就明显的增厚。同时在超声检查下，可以看到双边征，即胆囊黏膜和黏膜下层分离，水较多是诊断急性胆囊炎的比较有特征性的一个影像学检查，根据这个影像检查，可以判定是急性胆囊炎。胆囊壁增厚除了急性炎症以外还有慢性炎症，在急性炎症消退以后，有时候胆囊壁也可以发生纤维化，就可以出现胆囊的慢性炎症，胆囊壁均匀的增厚，黏膜层全部增厚，所以慢性胆囊炎的诊断，要看胆囊黏膜是不是均匀性的全层增厚。部分胆囊壁的增厚是因为其他原因，如胆囊腺肌症，是胆囊腺体异常进入到胆囊肌层以后，引起胆囊壁增厚，其包含三种情况，局限性增厚，一般在胆囊底部环状增厚，在体部较多见，还有弥漫炎症后整个胆囊壁都出现增厚。在这种情况下，如果出现弥漫性增厚和环状增厚，需要进行特别关注。如果胆囊底部局限性增厚，增厚的厚度又不是特别严重，范围不是特别大，也可以观察，但是胆囊腺肌症是否是癌变，争议较大。但大部分临床医生认为如果是弥漫性增厚或者环状增厚，甚至胆囊壁增厚范围比较大，需要手术切除，因为无法排除癌变的情况。最后一条是胆囊壁增厚可以是早期胆囊癌，甚至晚期胆囊癌的表现，但这个增厚一般是不规则的局部增厚，并且胆囊黏膜整个结构可能发生异常的变化，甚至黏膜腔内可以有肿物突出。所以要对胆囊增厚引起高度的重视，尤其是不规则的增厚，要特别怀疑、排除早期胆囊癌的情况，甚至有些慢性胆囊炎胆囊壁厚超过5mm，年龄比较大的情况，为了预防胆囊癌的的出现，做预防性的胆囊切除也有道理。

腹股沟疝的手术费用，具体如下： 1、开放性腹股沟疝手术，一般6000-7000元； 2、过去开放性手术的时候不放补片，病人疼痛感觉特别重，有时候病人手术2-3天不敢下床活动，产生尿潴留等方面的问题。现在开放性手术一般都加补片，是过去把自体组织拉在一起这样手术方式，通过补片把腹股沟管后壁进行加强，补片本身比较宽大，后壁缝完后，病人没有强行组织拉在一起的感觉，所以手术后特别舒服，一般手术后六个小时可以下床活动。最便宜的补片大概800块； 3、现在由于腹腔镜技术的进展，随着腹腔镜进行腹股沟后壁，也就是腹膜外加强。对病人来说，虽然局部创面稍微大，但是舒适度很好，腹腔镜下做，再加2000块腹腔镜费用； 4、如果腹膜后补片比较大的时候，有的病人可能需要花4000-5000元的额外补片费用； 5、如果病人是切口疝或者白线疝等跟腹膜相关，要用特殊的补片叫一面光补片，等于贴近腹膜那面的补片是光滑的。这样的补片相对费用更贵，单是补片本身就需要6000-8000元。

急性胆囊炎的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要分为： 1、禁食、水，急性炎症期让病人吃东西以后，增加胆囊收缩，增加胆囊负担，所以不让病人吃东西； 2、胃肠减压，抽出胃中水、液体、气体，起到相对保护胆囊的作用； 3、保证水、电解质、酸碱平衡保持稳定； 4、用抗菌素：用广谱、作用比较强的抗菌素。胆囊炎主要是大肠杆菌和厌氧菌感染，头孢类，甲硝唑抗厌氧菌，相对来说综合治疗比较好； 5、密切观察病人的病情变化，比如查病人白细胞，如果白细胞过高，需给予手术治疗；B超看病人胆囊炎症到底重不重、有没有双边征、胆囊颈部有没有石头嵌顿、胆囊张力大不大等。如果保守治疗有效，可继续，三个月以后变成慢性炎症再做手术相对比较安全。 如保守治疗无效，需做手术参与治疗。手术治疗包括开放开腹切胆囊、腹腔镜下切胆囊。如手术台上胆囊切除困难，可以打开胆囊管做胆囊造瘘，再处理肿大的胆囊。如病人年龄大，无法耐受手术，可在超声引导下直接给胆囊里放管，把胆囊的胆汁引出，降低胆囊张力。

急性胆囊炎主要与急腹症鉴别诊断，具体如下： 1、急性胆管炎：急性胆管炎分为轻型和重型，轻型胆管炎表现为腹疼、发烧、黄疸，急性胆囊炎也有腹疼和发烧；急性胆管炎患者的黄疸相对较重，而急性胆囊炎是胆囊炎症波及到胆囊管，或者波及到局部肝脏，黄疸相对较轻，重型胆管炎出现精神神经系统症状、休克症状； 2、急性胰腺炎：急性胰腺炎最多见的原因是胆结石，结石通过胆囊管至胆总管、十二指肠乳头部位，胆道和胰管汇合到一起，如果正好到胆管胰管汇合的胰缘部位，等于胆汁到了胰管里，刺激胰管产生急性胰腺炎发热的情况；刺激胰腺炎发作后，胆管结石大部分可自行排出，临床上可见于2%-5%的胆管结石患者；急性胰腺炎患者可出现上腹部疼痛，症状较重，腹部体征相对较轻，可以通过查淀粉酶、超声、CT进行诊断； 3、急性胃肠炎：患者有饮食不洁的病史，在呕吐时出现腹痛，平常不疼； 4、上消化道溃疡穿孔：病人常有上腹部剧烈刀割样疼痛，出现弥漫性腹膜炎、板状腹，甚至通过腹部平片看到膈下气体。

急性胆囊炎的并发症与急性胆囊炎的病理过程有关，具体如下： 1、急性胆囊炎从单纯性治疗不及时或者治疗不彻底，病人出现急性化脓性胆囊炎，周围网膜、组织包裹后产生胆囊周围炎症；再发展出现胆囊周围脓肿，包裹以后炎症还不好出现脓肿，可继续发展为急性胆囊炎、化脓性胆囊炎；胆囊动脉是终末动脉，所以胆囊动脉本身狭窄、闭塞或者血供不好时可以产生胆囊坏疽；胆囊坏疽后，脓性胆汁或者脓从胆囊溢出，出现急性期胆囊周围积脓，可表现出右上腹明显的负面体征，同时病人全身情况加重，有严重腹膜炎表现； 2、炎症包裹如果慢慢痊愈，炎症包裹胆囊可以与肝脏、胆管、胃、十二指肠、结肠发生粘连，继而出现胆囊消化道瘘；如胆囊和十二指肠穿透，产生胆囊十二指肠瘘，也可以穿到结肠，产生胆囊结肠瘘、胃胆囊瘘； 3、结石通过瘘进入腹腔引起急性肠梗阻； 4、急性肠梗阻少见的类型是胆囊结石，通过瘘口至十二指肠、空肠、结肠； 5、胆囊颈部结石通过胆囊管，压迫胆管后形成胆囊颈部或胆囊管的肝脏瘘，在临床上属于胆囊炎的特殊类型，即Mirizzi综合征，是胆囊颈、胆囊管和肝总管部位形成瘘； 6、如果单纯压迫产生梗阻性黄疸，把肝总管穿透1/3，称为Mirizzi综合征二期，穿透2/3时为三期，甚至四期时整个胆总管都穿透，此时需要手术干，相对来说属于急性胆囊炎特殊的伴随疾病；如果大夫在手术前没有重视，或者根本就没有想到此问题，手术台上做胆囊切除时可能把胆总管、胆囊管切除，引起胆管损伤严重的并发症。

多数尿潴留通过治疗后都会有所改善。尿潴留本身不是病，而是一种继发于膀胱功能障碍或尿道梗阻或前列腺梗阻，或神经病变所引起的一种现象、一种状态，即排尿困难，这种状态与原发病有关。如果是严重的神经源性膀胱，无论怎么治疗，都难以获得满意效果，但是尿潴留即使不能恢复自主排尿，也可以通过CIC间歇导尿或者辅助导尿方式，使生活质量获得较大提高。部分人可以留置导尿管，部分人可以通过间歇CIC导尿，部分人可以通过人工括约肌控制排尿，使得尿潴留获得更好的改善。 尿潴留要针对病因治疗，如果与梗阻有关，治疗梗阻后，患者可恢复自主排尿。如果与膀胱有关，可通过手术或药物治疗控制膀胱因素，而膀胱功能提以后，也能恢复自主排尿。 所以尿潴留追求的是自主排尿，即自己能恢复排尿。如果不能恢复自主排尿的情况下，可通过CIC介导、人工括约肌方式辅助排尿。如果以上均无效，或者没有条件，可以通过留置导尿管或其它方式来改善。 因此，尿潴留是一定可以治疗的。

神经源性尿潴留属于神经源性膀胱尿道功能障碍的一种，是复杂的神经病变所引起的排尿功能障碍。神经源性尿潴留往往跟神经有关，如神经病变、糖尿病、脊髓损伤、脑血管意外、脊髓病变，以及骨盆骨折或神经损伤、椎间盘手术后损伤等引起的改变，需先判断神经源性尿潴留是膀胱无力导致的，还是尿道括约肌痉挛导致的，或有些人是尿道狭窄或前列腺梗阻导致的。 如果是梗阻导致的，往往需要解决梗阻问题，才能使排尿得到缓解。如果是膀胱无力引起，治疗重点要放在无力上，治疗膀胱无力的药物有溴吡斯的明，可提升逼尿肌功能。而膀胱起搏器、骶神经调控技术也可使膀胱逼尿肌功能有所提升，使膀胱变得有力，这样排尿会更好。 神经源性膀胱之所以复杂，是因为其复杂在既有膀胱无力又有梗阻或尿道痉挛。越是这种复杂性的，越要通过尿动力学、通过膀胱造影、通过影像尿动力学评估，使神经源性尿失禁得到精准评估，是与膀胱有关，还是与尿道有关，针对不同状态进行不同处理，可以获得较好效果。

一般鼻息肉也是鼻腔部位发生炎症变化以后发生的黏膜息肉样病变。息肉样病变最多见的是良性疾病，最常见的是因为长期反复炎性引起息肉样变。小的息肉样变一般没有大影响，但有的息肉长的相对比较大，同时大的息肉可以堵塞鼻腔，这时病人可以出现呼吸困难等表现，所以一旦发现了这样的鼻息肉，一般都需要进行手术治疗。因为息肉不通过手术治疗，很难自行愈合，也很难自己消除。 现在通过鼻腔镜可以把鼻息肉直接切掉，切掉以后还可以送病理看鼻息肉到底是良性，还是因为炎性变化细胞逐渐发生恶性变，出现恶性鼻息肉的情况。如果是良性息肉切掉以后问题就解决了，如果是恶性息肉，有可能会根据恶性的情况进行手术，可能进行扩大治疗。