张瑾

牙体牙髓疾病的分类是牙体疾病、牙髓疾病以及根尖周疾病三类。牙齿分为暴露在口腔中的牙冠部分，以及包绕在牙槽骨中的牙根部分。 牙冠部分分三层，最外层是牙釉质，中间是牙本质，最里面是牙神经；牙根也分三层，最外层是牙骨质，中间是牙本质，最里面是牙神经。发生在牙釉质、牙本质以及牙骨质中的疾病称为牙体疾病，发生在牙髓部分的疾病称为牙髓疾病。牙髓疾病进一步进展，病变组织或者致病物质出根尖孔，会导致根尖周围组织病变，即根尖周的疾病。

龋齿不是牙髓病，但龋齿进展到一定程度累及到牙髓之后就会导致牙齿出现牙髓病。其他牙体疾病，包括楔状缺损、牙隐裂、牙外伤，只要累及到牙髓，也都会引起牙髓病变。 龋齿是一种牙体疾病，日常情况下口腔中会有大量细菌存在，细菌会进食口腔残屑中的蔗糖成分，然后会产酸。牙齿是由羟基磷灰石组成，本质上是一种磷酸钙，虽然坚硬，但是怕酸，所有pH值低于5.5的物质，都会引起牙齿出现溶解破坏。如果细菌在口腔中进食蔗糖成分，会产生大量的酸，这些酸溶解牙齿就会导致牙齿出现缺损，这就是龋齿。

牙髓病与根尖周病的鉴别诊断如下： 1、根据牙髓状态判断其是牙髓病阶段还是根尖周病阶段，多数情况下已经到达根尖周病阶段的患牙，牙髓处于坏死状态，对于牙髓病患牙，牙髓还有活力； 2、检查叩痛，如果叩痛严重，则炎症已经到达根尖周阶段； 3、拍摄X光片，X光片上如果看到明显根尖周围的骨质破坏，一般诊断为根尖周病变。 在临床治疗过程中，刚由牙髓病向根尖周病过渡的阶段上，有时牙髓病和根尖周病不能明确判断，尤其对于多根管的患牙，其中有的根在牙髓炎阶段，另外的根已经进展到根尖周炎阶段，但是在这种情况下区分牙髓病、根尖周病意义不大，因为无论是哪种情况，治疗手段都是对于有保留价值的患牙做根管治疗，对于没有保留价值的患牙建议拔除。

引起牙髓病的原因主要有四个方面，具体如下： 1、细菌因素，牙体出现疾病之后，比如龋病、楔状缺损、酸蚀症、牙外伤或者牙隐裂，细菌会通过各种渠道进入牙髓内部，导致牙髓出现感染，这是牙髓病的主要致病因素； 2、物理因素，比如热，一般牙髓对10℃-60℃的温度都能耐受，超过60℃的热刺激会使牙髓出现反应，导致疼痛；但是正常情况下，口腔能耐受热刺激，并不会使牙髓出现病变；如果牙医在操作过程中没有注意，钻磨产生的热量会导致牙髓出现病变；电刺激以及激光刺激等都会给口腔治疗带来不良的影响； 3、化学刺激，口腔治疗过程中酸蚀剂、充填材料会对牙髓产生刺激，导致牙髓病变； 4、免疫反应，机体免疫反应在过量过激情况下除了产生保护作用之外，也会对机体造成损伤，引起牙髓病变。

牙髓病变拔牙和一般拔牙没有较大差别。如果牙疼是牙髓发炎导致，这种情况下可以直接拔牙，牙髓会随之出来，不会引起严重后患。牙髓炎症导致的牙疼可以拔牙。若牙疼是根尖周炎症导致，则需要过了急性期，等急性炎症好了之后再去拔牙，即根尖周炎导致疼痛的牙疼要等到牙痛缓解之后再去拔。如果在根尖周出现炎症的急性期拔牙，炎症容易扩散导致间隙感染，产生不良后果。不是所有的牙疼都可以拔牙，牙髓炎引起的疼痛可以拔，根尖周炎症导致的疼痛要等一等再拔牙。

牙髓病感染途径有以下几方面： 1、牙髓孔，包括龋病或者楔状缺损导致的牙髓孔，细菌会通过穿髓孔进入牙齿内部； 2、牙本质小管，牙本质中有多个小管，牙本质小管具有一定通透性，当牙齿破坏深到一定程度，虽然牙髓还没有穿通，但是细菌以及毒性成分会通过牙本质小管进入牙髓内部； 3、根尖孔，牙髓神经和血管通过小孔进入牙齿内部，神经和血管能进来，细菌也就能出去，这是细菌交通的通道，在正常情况下如果牙槽骨正常，细菌不通过根尖孔就能引起牙髓病变；但是当牙齿罹患牙周病变，牙槽骨被侵蚀破坏之后，细菌就会通过根尖孔进入牙髓内，导致牙髓病变； 4、侧支根管，牙髓根管系统复杂，类似树有多个树枝，在主干旁边还有侧支根管，当牙周病重到一定程度，牙槽骨出现萎缩，细菌也会顺着牙周袋，再通过侧支根管进入到牙髓内部，引起牙髓的炎症。

牙列拥挤主要是牙量与骨量的不协调，所以矫治原则是减少牙量或增加骨量。增加骨量主要是指扩大颌骨，即牙槽的宽度或长度，一般情况下，增加牙弓长度的方法有推磨牙向后、前切牙的唇向倾斜；牙弓宽度的增加，主要采用扩弓方式，如腭中缝的扩展、正畸的矫正扩展、牙和牙槽骨的功能性扩展。减少牙量的方法，第一个是邻面去釉，在牙齿的形态比较大，邻接关系不是特别好的时候，通过减少牙的近远中径的宽度，可减少牙量；第二个是通过减数拔牙的方式，拔掉牙弓内的几颗牙齿或某一些对称的牙齿，以减少牙弓内牙齿的数目，进而纠正牙齿的拥挤及错颌畸形。

邻面去釉是指利用专业技术或工具将牙齿的一部分近远中径去掉，一般是0.25mm或0.5mm左右，不会＞0.5mm。牙列拥挤邻面去釉的适应症，具体如下： 1、适用于轻度牙列拥挤或部分中度牙列拥挤； 2、适用于成人患者。一般青少年患者，尤其是年轻恒牙患者，一般不建议邻面去釉； 3、适用于牙冠形态不协调。一般指切缘或颌面比较宽大，颈部比较缩窄，邻面接触点不良，可采用邻面去釉的方式； 4、适用于牙周状况和口腔卫生良好的患者。邻面去釉可影响部分牙体组织，易感人群或牙周状况不好的人群，一般不建议邻面去釉。

牙列拥挤是指牙量与骨量不协调，牙量较大，骨量相对较少，牙弓的骨量相对而言容纳不下牙齿，则形成牙列拥挤，其治疗注意事项如下： 1、注意牙量与骨量不协调的机制，是牙量过大还是骨量过小； 2、注意颌骨的发育问题。颌骨发育不足，很容易造成骨量不足，在后期的治疗中，其牙齿和骨量不协调，则形成牙列拥挤； 3、有无伴有其他错颌畸形。牙列拥挤伴有其他错颌畸形，如果只单纯的考虑牙列拥挤，在治疗过程中可能考虑不周全，需将错颌畸形考虑在内，是否需减数拔牙或正畸扩大牙弓。需综合考虑，纠正牙列拥挤。

牙列拥挤指的是牙量和骨量不协调，牙量相对较大，骨量相对较小，原有牙弓内不能容纳所有牙齿，造成牙列拥挤。一般情况下，轻度牙列拥挤表现为个别牙齿错位或尖牙唇向倾斜，如果影响个人美观或个别牙齿扭转，需戴矫治器进行矫正；如果只是单纯的牙齿不齐，对咬合、面型、咀嚼、发音未造成特别影响，本人亦不是特别在意，亦可不用戴矫治器。但是从专业角度上讲，牙列拥挤影响刷牙、口腔卫生或有些龋坏，如未注意，可影响整个牙齿的健康，此时尽管拥挤不是特别厉害，也尽量建议戴牙套。中度和重度牙列拥挤，一般其表现非常严重，对牙体及牙周组织的健康影响非常大，专业上一般建议大家通过矫正方式解决牙列拥挤，维护口腔健康。