张军

胃肠道间质瘤靶向药物副作用各不相同，无论哪种靶向药物都可能出现副作用。根据患者的体质、耐受情况的因素不同而不同，所产生的副作用及反应也有所差异。最常见的副作用包括恶心、呕吐、疲乏、腹泻等，比如在服用靶向药物之后经常会感到没力气，精神也不好，但绝大多数患者是1-2级的疲乏，平时只要坚持运动、加强营养、改善睡眠质量，就可以慢慢缓解。另外，患者在接受舒尼替尼和瑞戈非尼的治疗过程中，容易产生手足综合征，这是因为靶向治疗导致手掌、足底等部位出现感觉迟钝，红斑等症状的一种皮肤毒性反应，建议患者使用护肤霜和润肤剂，穿着柔软的衣服和鞋袜，以及戴手套来改善症状。对于2-3级的手足综合征，应暂停靶向药物治疗，症状消失后再恢复治疗。症状严重的患者，需要遵医嘱永久性降低靶向药物的剂量。胃肠道间质瘤的治疗是一个漫长的过程，安全和疗效同样重要，靶向药物有些副作用可以控制。但严重的副作用可能使患者不耐受，导致治疗中断，甚至危及生命，因此具体用药和对副作用的处理，一定要由医生来做指导。

胃肠道间质瘤复发，可以根据患者的实际情况判断是否能手术。目前对于复发患者以靶向药物治疗为主，某些靶向药物，如一线用药伊马替尼、二线用药舒尼替尼、三线用药瑞戈非尼和四线用药瑞派替尼，都可很好地控制肿瘤，而且只要药物治疗后肿瘤没有增大，患者都可以从药物治疗中获益。对于局部复发转移的胃肠道间质瘤患者，复发后肝转移患者如果肿瘤控制良好，甚至缩小，经过医生评估有完整切除的机会者，可以考虑二次手术治疗。另外，还有一部分胃肠道间质瘤患者，复发后肿瘤切除的风险较大，或者手术切除可能严重影响到脏器功能，这部分患者暂时无法手术，只能先口服靶向药物治疗，肿瘤缩小后再进行手术。但如果复发后，肿瘤已经发生了腹腔广泛转移，这部分患者很遗憾没有手术的机会。

胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼耐药后，可以换用二线的舒尼替尼，或者采用伊马替尼加量治疗，还可以换用瑞派替尼治疗。国内外指南都推荐伊马替尼作为胃肠道间质瘤的一线用药，但是半数以上的患者会发生继发耐药。在辅助治疗期间，如果出现肿瘤的复发或者是转移，很可能是出现了耐药，此时患者应该遵从医嘱按照相关治疗原则接受二线及以上的治疗。根据《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》2022版显示，应用伊马替尼出现耐药后，患者可换用二线舒尼替尼治疗，这是指南中等级最高的推荐(一级推荐)，二级推荐包括伊马替尼增加剂量，且伊马替尼加量的研究显示，1/3的患者可再次获益。此外，患者也可换用瑞派替尼治疗，推荐等级是2级，1A类。研究显示，对于伊马替尼耐药的患者，瑞派替尼的无进展生成期和舒尼替尼相当，并且具有良好的安全性和耐受性。

胃肠道间质瘤如果伴发了肝转移，其治疗方法主要取决于患者的具体情况，常用的治疗方法有手术切除、血管介入治疗、射频消融等，常见分析如下：1、手术切除：切除手术主要针对于原发灶可以切除，病灶转移比较局限的患者，通常可选择切除原发灶和转移灶。如果肝转移比较广泛，甚至与其他部位的转移合并，此时通常需要进行活检，在明确诊断后使用伊马替尼等靶向药物进行治疗，并定期进行影像评估，评估的时间是每3个月一次；2、血管介入治疗：主要针对于胃肠道间质瘤伴肝转移时，转移瘤局部血管丰富的情况，此时可考虑血管介入栓塞，通过血管介入，碘油阻断肿瘤周围的血管，使肿瘤细胞缺乏血液营养供应，造成缺血性坏死，从而达到控制肿瘤的目的；3、射频消融手术：主要针对于恶性胃肠道间质瘤伴肝转移的情况，当转移瘤相对局限，并且患者无法手术，或患者不愿意接受手术切除时，可在CT、彩色多普勒超声引导下进行射频消融，通过电击加热肿瘤细胞达到变性坏死，控制肿瘤，也可局部注射无水酒精，使肿瘤细胞变性坏死，达到控制肿瘤的目的。

胃肠道间质瘤是一种介于良性和恶性之间的肿瘤，目前观点认为没有绝对的良性，只是发展潜能不同，因此临床医生是通过综合评估肿瘤部位、大小、可否切除，以及是否有远处转移等因素，决定是否需要手术。如果胃肠道间质瘤的直径<2cm，医生判定危险性很低，不需要立即手术，只需要规律的去随访观察。如果危险性很高，需要采取手术干预。对于原发局限没有扩散可切除的胃肠道间质瘤，也要采取手术治疗。对于≥2cm的胃肠道间质瘤，需要手术切除，术后还需要根据危险度分级决定是否需要接受靶向治疗。通常医生根据胃肠道间质瘤的大小、核分裂象计数、胃肠道间质瘤原发位置，判定胃肠道间质瘤的复发风险，主要分为极低危、低危、中危和高危四个风险等级。对于中危和高危等级的胃肠道间质瘤，复发风险较大，手术后还需要配合靶向的药物治疗，具体情况会根据临床情况作为具体指导。

胃肠道间质瘤靶向药物的适应症有两类情况，为术后靶向药物治疗和术前靶向药物治疗，主要分析如下：1、术后靶向药物治疗：中高危患者术后容易发生肿瘤复发和转移，而胃肠道间质瘤对常规放化疗均不敏感，因此医生会推荐这部分患者在术后服用靶向药物治疗。一般胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需服用靶向药物治疗1年，高危及非胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需辅助靶向药物治疗3年，而肿瘤破裂者需要更长时间的靶向药物辅助治疗；2、术前靶向治疗：有些患者由于发现较晚，虽然还是单个肿瘤，但可能已经非常大，手术相当困难，或者肿瘤已经侵犯了其他器官，此时外科医生会建议患者先进行靶向药物治疗，肿瘤缩小后再进行手术治疗。此时手术风险小，术后的并发症发生率就会更低，重要的器官也不需要切除，同时手术也容易把肿瘤切干净，手术的效果就相对较好。20多年来，胃肠道间质瘤靶向药物治疗取得了里程碑式的发展，靶向药物目前分为一线的伊马替尼、二线的舒尼替尼、三线的瑞戈非尼、四线的瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼，而用药指导会根据临床情况由医生在面诊下进行。

胃肠道间质瘤靶向药物的副作用小了，与耐药之间没有必然关系。靶向药物是治疗胃肠间质瘤的重要手段，也广泛应用于各种恶性肿瘤治疗中，在发挥强大的抗肿瘤作用的同时，也会产生一定副作用。靶向药物副作用小了就是耐药的说法不正确，两者之间没有必然关系，无论是哪种胃肠道间质瘤的靶向药物，都可能出现副作用，根据患者的自身状况，体现出副作用也有所不同。有些患者应用靶向治疗之后没有明显的副作用，不影响日常生活，而且治疗效果也不错，但有些患者应用靶向药物后，会出现严重的副作用，如皮疹、严重腹泻、手足综合征等，药效却一般，因此并不是靶向药物副作用小了就是耐药。多数患者应用靶向药物一段时间后若无严重的副反应，通过定期复查、随诊可以评估靶向药物治疗的效果。如果接受某种靶向药物治疗，短时间一般在6个月内发生肿瘤进展，则考虑靶向药物原发耐药的可能，而肿瘤保持稳定和肿瘤明显缩小可以继续服用靶向药物，因此具体情况应该根据临床判断，由临床医生来进行指导。

胆结石术后完全恢复大约需1周的时间，具体要根据每个人的年龄、体质、体力以及术后护理情况决定。目前主要选择腹腔镜胆囊切除，具有损伤较小、恢复快、疼痛轻、瘢痕小等特点。腹部微创手术一般是在腹部打3个孔，最大的1.5cm，小者仅5mm，故疼痛感相对较轻。 胆结石目前也可做日间手术，即当天做手术，术后第2天出院，恢复时间一般较短，术后第2天即可下床活动，能够吃面条、稀饭、馄饨，术后2-3天逐步过渡到正常饮食，但以清淡饮食为主，不可进食油腻食物，以免引起腹泻。患者术后3-4天可从事日常轻体力劳动。

胆结石属于胆道系统，而血尿属于泌尿系统，胆结石一般不会引起血尿。如果出现血尿，主要考虑泌尿系感染或泌尿系统结石，需进一步检查，可做泌尿系B超或泌尿系CT，明确病因后进行相应处理。 对于胆囊结石的患者而言，需注意饮食控制，进食低脂、低胆固醇食物，多吃新鲜蔬菜、水果，尽量避免辛辣食物刺激，禁忌烟酒。如果胆结石反复发作，需考虑是否进一步手术治疗。

胆囊结石炎症反复发作，胆囊壁逐渐增生、纤维化，慢慢形成瘢痕，反复发作后胆囊会逐渐萎缩，完全失去浓缩胆汁的功能，医学上称为萎缩性胆囊炎。萎缩性胆囊炎实际上是慢性胆囊炎反复发作的结果，属于特殊类型的结石性胆囊炎，比较严重。 萎缩性胆囊炎伴随胆囊结石如果反复发作，可能影响患者的生活质量，还可能造成胆囊化脓、穿孔，甚至引起坏疽，引起严重的腹腔感染。尤其对于老年患者而言，很可能危及生命。如果胆囊发生明显萎缩，浓缩、储存胆汁的功能会受到明显影响，甚至完全丧失。萎缩性胆囊炎属于癌前病变，如果长时间存在，最终会产生胆囊癌。胆囊癌即使给予手术治疗，也很容易复发转移，五年生存率不足5%。所以，一旦明确是萎缩性胆囊炎伴胆囊结石，要尽早进行手术治疗。