周恒

房颤的常见原因如下：1、遗传：房颤具有遗传易感性，基因会决定是否容易发生房颤；2、年龄：随着年龄增大，房颤发病率会逐渐增高；3、高血压：高血压是房颤发生重要危险因素，由于血压升高会导致心脏负担增加，出现左心房的结构重构。左心房增大后容易发生电重构，之后容易导致房颤；4、器质性心脏病：如心脏瓣膜病，尤其是主动脉瓣、二尖瓣等病变导致心房结构改变，而更容易出现房颤；5、全身性疾病：当出现甲状腺功能亢进时，刺激心脏神经，对心脏电活动产生影响，导致房颤发生。

房颤患者常见临床表现有心慌、胸闷、喘气、下肢水肿等。此外房颤患者还会有典型体征，尤其是心脏听诊特点，听诊时会听到心脏乱跳，是不规则的心率，且第一心音强弱不等，脉搏次数会比心跳次数少。房颤是由于心房失去正常的跳动节奏，而出现乱颤，颤动频率可达到500/次左右。因此心房在颤动过程中基本失去心房的功能，对人体造成影响。房颤频率也会影响心室跳动，导致心室跳动较快，从而引起患者心慌。

早搏与房颤不论在发病机制，还是在临床表现，以及对人体的危害上都不相同，常见分析如下：1、房颤：房颤是由于左心房和肺静脉之间存在很多异常微折返，而导致心房出现颤动，每分钟可以跳动400-500次，因此房颤时心房几乎失去功能。房颤患者通常表现为心慌、胸闷、憋喘等，同时心跳不规则，且第一心音强弱不等、脉搏比心率少。通常房颤患者会有血栓形成的风险，会导致心跳过快，还会引起心功能下降；2、早搏：心脏中存在异位起搏点，可能在心房中，也可能在心室中会形成假命令，不定时提前发放命令使心脏提前跳动。早搏的患者心跳较为规律，只是在规律心跳中会突然提前跳动，形成较长停顿，多数患者没有症状，会出现少量心慌、早搏，对人体没有明显危害。

房颤也叫做心房颤动或心房纤颤，是指心房失去了原有跳动的节奏和规律，变成400-500次/分的颤动。心房在房颤时，跳动节律较快，引起心室率的加快，患者可感到明显心慌不适。此时心房的功能基本丧失，对心脏整体功能造成一定影响，导致舒张功能下降。房颤的主要风险包括血栓形成，导致心动过速和心功能下降，故对于房颤还是要尽早进行治疗。心脏分为左、右心房和左、右心室四个腔室。正常情况下，由窦房结传下来电冲动，然后心房、心室规律地收缩跳动。但在房颤发生后，心房会失去原有跳动的节奏和规律，而以400-500次/分的速度进行颤抖，此时血液流过心房时会变慢，甚至可形成湍流而导致血栓出现，这是房颤最主要的风险。血栓形成后，随着血流流向机体各个部位，流到大脑中就会导致中风，流到其他部位，就会导致其他部位的血栓栓塞。

房颤患者进行出血风险的评估，主要是HAS-BLED评分系统。HAS-BLED是由特殊情况的英文首字母缩写组成的评分标准，具体如下：1、H：代表高血压，如果存在高血压需加1分；2、A：是指存在异常的肝肾功能，如果有肝功能的异常加1分，肾功能的异常也需加1分；3、S：是指STROKE，即中风，如果有中风史的患者，需加1分；4、B：代表出血，如果有出血史，或者存在出血高危因素的患者，需加1分；5、L：代表INR值易波动，INR是凝血酶原时间的国际标准化比值，是监测抗凝药物华法林很重要的指标。如果INR波动很大，不容易达到正常范围，也需要加1分；6、E：代表老龄，如果年龄≥65岁，需加1分；7、D：是指DRUG，即用对华法林有影响的特殊药物，或长期喝酒也需各加1分。房颤患者的血栓形成风险比较高，所以大部分房颤患者，需服用抗凝药物进行抗凝，但抗凝药物会有出血风险，需要进行出血的评估。通过上述HAS-BLED评分系统，共有9分，若≥3分，提示患者出血的风险较高。但出血风险高不代表不抗凝，需非常关注患者出血的情况，尽可能使用新型口服抗凝药，或者密切监测患者的INR，达到抗栓和出血的平衡，尽可能改善患者的预后。

房颤听诊的三大特点为心律绝对不规则，第一心音强弱不等，以及脉搏短绌，即脉率小于心率，具体如下：1、心律绝对不规则：正常情况下，心脏跳动的节律非常规则，每一次跳动的间期完全一样，但在房颤时，心房失去了正常的收缩和舒张的规律，代之以颤动的形式，心房的跳动次数可以达到400-500次/分，属于快速颤动的状态。此时心室跳动，没有办法正常接受司令部窦房结的命令，而是接受房颤传来的电冲动。而房颤传来的电冲动不可能完全传到心室，在房室结会过滤掉一部分，所以不一定哪一次冲动传到心室。心室的跳动非常不规则，忽快忽慢，即心律绝对不规则；2、第一心音强弱不等：由于心跳不规则，第一心音，即二尖瓣、三尖瓣关闭产生的震动强弱不等；3、脉搏短绌：由于每一次心跳强弱不等，并不是每一次心跳都能产生有效的脉搏搏动，出现心跳次数比脉搏次数大，即脉率小于心率，称为脉搏短绌。

测量心力衰竭的指标，常见分为以下几种：1、病史：通常心力衰竭的患者有心血管疾病病史，如缺血性心肌病、扩张型的心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病或先天性心脏病，为引起心力衰竭的常见病因；2、症状：需判断患者的症状是否为心力衰竭症状，如有无呼吸困难、下肢水肿等。需对患者进行体格检查，可听诊患者心脏，是否存在特殊的病理性杂音，肺部有无肺淤血导致的湿啰音，有无由于体循环淤血导致的下肢水肿、颈动脉充盈、怒张等；3、辅助检查：如脑钠肽，尤其是N末端脑钠肽前体的检查，即NT-proBNP的检查，NT-proBNP检查是判断是否存在心力衰竭较重要的指标。此外心电图、胸片等检查，对心衰的诊断也有一定的指导意义，超声心动图为目前评估心脏结构和功能是否存在异常的重要检查。若心脏彩超显示射血分数下降，提示患者存在收缩功能异常。即使患者的射血分数在正常范围内，若存在舒张功能异常，存在心衰症状，也需考虑存在射血分数保留的心力衰竭。

老人如果发生心力衰竭，需针对心力衰竭进行改善心脏重构，改善心功能的治疗。还需针对引起心衰的病因进行治疗。心力衰竭是由多种心血管疾病发展到终末期的一组临床综合征，并非独立疾病。故心力衰竭不仅要治疗心衰本身，还需治疗引起心衰的病因，具体如下：1、针对心衰本身：主要通过沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，即螺内酯，进行抗心脏重构，改善心功能的治疗。目前还有SGLT-2抑制剂，如达格列净，也能对心衰患者的预后起到有力作用。另外，对于有体液潴留的心衰患者，还可使用利尿剂。进行以上治疗仍存在心衰症状的患者，可使用洋地黄类增强心肌收缩力的药物；2、针对心衰病因：心衰最常见的病因为冠心病引起的心肌缺血，此外还有扩张型心肌病、心脏瓣膜病等。针对缺血性的心肌病，需改善患者的心肌缺血，包括抗栓药物、调脂药物，甚至支架、冠脉搭桥等血运重建的治疗。针对心脏瓣膜病，需通过手术解决瓣膜的问题，修复或者置换瓣膜，可控制心衰进展。

心衰细胞又叫含铁血黄素细胞，由于心力衰竭患者心脏功能不好，血液不能较好的的循环，部分血液在肺部淤积，称为肺淤血。红细胞本来是在血液中，但可能由于淤血，通过血管壁渗透出去，渗到肺泡中，被肺泡中的巨噬细胞吞噬，对红细胞中的成分，通过化学作用形成有特征性的含铁血黄素，在显微镜下通过病理观察，呈黄色颗粒状，所以叫做含铁血黄素细胞，也叫心衰细胞。出现心衰细胞提示患者的心脏功能有明显的下降，需要进行相关的治疗。

急性左心衰的处理措施主要包括以下几个方面：1、可以给予吸氧改善患者缺氧的状态，让患者尽量取坐位或半卧位，将上身稍微抬高，使下肢下垂，可以减少回心血量，在一定程度上减轻心脏负荷；2、若情绪激动或非常难受的患者，可使用小剂量吗啡进行镇静，以缓解患者焦虑和缓解交感神经的兴奋状态，从而缓解患者的症状；3、若患者存在明显淤血，应使用利尿剂排出多余水分，改善淤血，使用血管扩张剂减少回心血量，减少心脏负荷；4、若患者出现外周缺血，由于心脏收缩力明显下降，导致血液不能较好运送到外周组织中，外周组织灌注不足，如患者出现皮肤湿冷，可适当采用血管活性药物，以及升压药维持血压。也可以在血压较好的基础上使用强心药物，如左西孟旦或洋地黄类药物增加心肌收缩力，改善症状。