刘红利

胰腺位于腹腔腹膜后一个重要脏器，胰腺分为胰头、胰体与胰尾，胰头、胰体、胰尾均可能发生肿瘤，常见情况如下：1、胰头：临床上经常会发现胰头有占位，通过CT或者磁共振，可以明确判断肿瘤的位置，与周围器官以及周围血管的关系，准确判断是否有手术指征；2、胰体或者胰尾肿瘤：通过CT或者磁共振可以看到肿瘤的大小、数目以及与局部周围器官的关系。如果发现胰腺癌，需要查CA19-9或者影像学诊断，对胰腺位置判断较重要，其位置与周围器官关系决定能否进行手术治疗。如果能做根治性的手术则给予外科手术治疗，能够延长患者生存期。部分患者通过转化治疗，从不可切变成可切，此时采用化疗或者放疗，使肿瘤从大变小，能够通过MDT讨论可能有帮助。部分患者可能没有手术机会，比如胰头出现占位合并梗阻性黄疸，此时可能要做穿刺引流，解除黄疸为后续全身治疗做准备。

腹泻1年多不一定是肠癌，引起腹泻的原因比较多，如慢性结肠炎、溃疡性结肠病、胃肠功能紊乱、菌群失调等。出现腹泻应积极查找原因，需要行大便常规检查，判断是否有隐血，还有进行肠镜检查，来明确腹泻原因是炎症还是肿瘤。如果是肿瘤，通过肠镜可以发现新生物，明确部位并取活检来确诊。出现腹泻需要进行系统诊治，就诊于消化内科，给予相应的检查。如果发现新生物并确诊为肠癌，需要进行肠癌的系列检查，包括分期、体能状态的检查，继而确定治疗模式，同时对健康状态进行密切观察和随访。如果大便性状发生改变，出现腹痛、腹泻、便秘，或腹痛、腹泻、便秘交替进行，这时需进一步行肠镜检查，明确是否发生了肠道病变。

肠癌的典型症状是腹痛、腹泻、便秘、血便、腹部包块，部分患者会交替出现便秘和腹泻。不典型症状是轻度上消化道不适、腹部隐痛，部分患者出现贫血，表现为头痛、头晕、乏力，经过肠镜检查会发现肠道有新生物。 肠癌又可以分为结肠癌和直肠癌，主要情况如下：1、直肠癌：位于消化道的末端，会出现肛门区坠胀感等不适，也会出现大便出血，比较容易发现；2、结肠癌：结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，结肠癌分为左半结肠癌和右半结肠癌。左半结肠癌常发生肠梗阻或腹泻，右半结肠癌常会出现腹痛或局部包块。当出现上述腹部症状，建议及时就医，甚至做肠镜判断是否有新生物，以便及早诊断。

直肠癌的治疗中比较重要的是提高早期发现率，因为早期肠癌5年存活率达到90%以上。早期不治疗发展到晚期的时间，与肿瘤的生物学行为密切相关。如果肿瘤生物学行为比较差，如合并有BRAF突变、HER2阳性、KRAS突变，这类肿瘤的生长会呈指数级增长，容易出现肿瘤的快速增长和转移，如出现肝脏、肺部、骨头、腹腔、腹膜的转移。其发展时间因人而异，比较常见的是在1年左右。晚期与早期的治疗模式不同，存活率也不同。如果早期发现肠癌，建议患者及早就医，通过积极、专业的诊治，患者5年存活率会显著提高。如果是直肠癌晚期也不用过度担心，因为目前有较多的新药物和新的治疗手段，即使是肠癌晚期，如果有NED(无疾病状态)的机会，患者5年存活率还可以达到30%-40%。所以患者要对健康负责，做好自我良好的健康管理。

CT是重要的肠癌检查，准确率可以达到80%-90%。肠道分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠等，通过CT增强扫描或相应的充气检查，可以明确肿瘤部位以及明确周围组织、器官、淋巴结的侵犯程度。但CT只能提供影像学诊断，不能获得患者病理检查结果。而肠癌定性诊断，重要的是做肠镜检查，将内镜伸入肠道，观察新生物的体积、部位、性状，必要时取活检，在显微镜下寻找癌细胞来确诊肠癌。CT对于肠癌的诊断可作为分期检查，判断与周围器官的关系，评估手术可能性。此外患者还要查血，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，考虑行系统治疗时，还要评估心肺功能，判断有无远处转移等相应检查。

根据目前的用药原则，针对癌性疼痛有三阶梯用药，具体情况如下：1、解热镇痛药：代表药物包括双氯芬酸钠栓、塞来昔布等；2、弱阿片类镇痛药：如氨酚羟考酮类；3、强阿片类镇痛药：包括吗啡的缓释片、剂释片，还有盐酸羟考酮、多瑞吉透皮贴；上述三阶梯镇痛药物使用前，通常需要对患者疼痛程度给予评分，0分是不疼的状态，10分是疼得达到极限，不能再忍受的状态。患者根据主观感受，在量表上对疼痛进行评分，按评分的疼痛程度如轻度、中度、重度，来选择对应的一阶梯、二阶梯、三阶梯镇痛药，必要时几个阶梯镇痛药联合使用。疼痛比较显著时，给予吗啡滴定，维持持续给药的状态，最终使患者达到无痛状态。所以癌痛治疗的具体使用，可能需要专科医生进行用药指导和管理。

晚期肠癌目前常用的靶向药物为抗血管生成药物，包括VEGF(血管内皮生长因子)单抗、EGFR(表皮生长因子受体)单抗，EGFR单抗包括帕尼单抗、西妥昔单抗等。晚期肠癌的药物选择比较多，根据治疗目标以及肿瘤部位和基因的状态，选择相应的靶向药物联合化疗比较常见。这时靶向药物的选择，需要进行专科咨询。除了上述针剂的靶向药物，还有口服的靶向药物可以用于肠癌的三线治疗。比如口服抗血管生成药物包括瑞戈非尼、呋喹替尼，能有效控制肿瘤生长和延长患者生存期。目前常用的口服化疗药物，包括5-FU(5-氟尿嘧啶)类药物，如卡培他滨等，可以应用于一线治疗，还有TAS-102(曲氟尿苷替匹嘧啶片)用于三线治疗。对于晚期肠癌而言，普通化疗有效率只有50%，但配合靶向药物有效率≥70%。如果经费条件允许，有适应证，能耐受靶向药物，建议患者选择使用靶向药物。

肠癌早期时部分患者会出现腹部不适，如腹部胀痛、排便异常，异常包括腹泻、便秘和腹泻交替进行，甚至触及腹部包块。肠癌治愈情况与分期、治疗手段密切相关，具体如下：1、分期：Ⅰ-Ⅱ期的早期肠癌局限于肠道黏膜和黏膜下层，手术后局部淋巴结清扫非常干净，治愈率较高；2、治疗手段：肠癌出现转移如肝脏转移、肺脏转移、卵巢转移，以往生存期很短，目前随着肠癌治疗技术的提高和诊疗理念的更新，通过多学科讨论，部分患者能够进行局部治疗，如肝脏病灶通过切除、射频消融、立体定向放疗，能使转移灶肿瘤达到根治效果。同时局部肠道通过手术和放疗使体内肿瘤完全清除，治疗效果较好。

黏液便是较常见的一种症状，部分患者出现肠炎，或肠道溃疡、溃疡性结肠病，以及感染、血吸虫等，均可出现黏液便。但出现黏液便不一定是患有肠癌。应通过肠镜、活检、影像学检查，来判断患者是否为肠癌，黏液便的性状仅为初步判断。可通过相应检查排除肿瘤，若为肠炎，或相应的一些其他疾病导致，应给予相应的药物处理，对缓解黏液便的发生有利。部分患者有血便、黏液便或腹痛、腹泻等交替情形，且症状较重的情况下，可能会提示有肠癌的信号，此时应检查大便常规中，隐血试验是否为阳性，进一步做肠镜，包括查血肿瘤标志物等，明确患者是否患有肠癌。总体来说，肠癌是需引起重视的一类疾病，建议45岁以上的成年人，每1-2年做相应的专科检查，包括肠镜较有必要。

通过显微镜可以判断肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层、外层的情况，2a期肠癌主要是肿瘤侵犯到肌层，疾病的侵犯程度并不深，属于早期肠癌，若无局部淋巴结转移，此时应以根治为目标，它的5年存活率可达到百分之九十几以上。2a期肠癌患者较为重要的是早期发现，然后通过病理诊断，来准确评判肿瘤浸润深度，后期治疗效果较好，存活率较高，应给予患者鼓励。部分患者出现腹部疼痛、腹泻，或大便出血等症状时，通过给予患者肠镜检查进行明确，然后给予根治性手术，通过病理进一步明确肿瘤侵犯的深度，以及淋巴结的状态，是否出现脉管癌栓、神经侵犯等来进行诊断2a期肠癌。