刘振华

肾癌早期，肿瘤直径在4cm以内，出现转移的可能性较小。肾癌晚期肿瘤较大，7cm以上甚至10cm以上，出现远处转移的可能性相对较高。通常转移情况与患者疾病的恶性程度及发现早晚相关。术后病检报告核分级Ⅰ级或Ⅱ级，相对恶性程度较低，远处转移概率较小。术后病检报告核分级Ⅲ级或Ⅳ级，相对恶性程度较高，远处转移概率较高。如发现时机较晚，侵犯肾脏包膜，甚至肾周脂肪囊，远处转移概率更高。通常1/4左右肾癌患者可能在术后10年内出现远处转移。

保留肾脏单位的肾实质切除手术，是早期肾癌非常适用的手术方式，但应在经验相对较丰富的临床医学中心进行，术前需根据CT和患者身体状况，制定适合患者的手术策略。目前医学建议进行肾部分切除手术，达到肿瘤控制同时，保证远期肾功能稳定，减少出现慢性肾功能疾病。如果发现合并症较多，或年龄较大患者，进行保留肾脏单位手术，可能造成的创伤较大。因此需综合考虑相关情况，选择合适手术方式。

肾癌根治性手术，以往部分医疗中心选择同时切除肾上腺，但根据大量的患者回顾资料，发现肾癌直接侵犯肾上腺的可能性相对较低。目前国际上多数医疗中心在肾癌根治手术中并未同期切除肾上腺。如术前发现肿瘤位置离肾上腺较近，肾上腺中出现相对可疑病灶，肾癌局部生长体积较大，且同时位于肾脏上级，可能术中同期进行肾上腺切除。如肾癌在肾脏背侧或肾脏下方且相对较小，目前不建议同期进行肾上腺切除。

肾癌术后，以往不建议进行药物治疗。术后患者，需进行UISS评分，高危肾癌术后的患者才需进行药物辅助治疗。随访数据显示，UISS高危的患者术后进行舒尼替尼相关药物辅助治疗后，能够在术后1年内降低相关肿瘤复发概率，但不能在整体上延长患者生存时间。此外因随访时间不够长，该辅助治疗有待将来继续随访及更多临床实验开展，才能够取得最终结论。

早期肾癌患者手术切除后，不需进行过多临床干预，保持正常心态、生活习惯，适当锻炼身体、多饮水、心情轻松愉快，即可达到较好康复效果。此外少部分患者，如早期术后，病检报告提示有相关不良因素，包括肿瘤侵犯肾包膜及肿瘤核分级高达Ⅲ级、Ⅳ级等。可根据UISS评分，较高危患者，建议术后进行为期1年，以舒尼替尼为主的靶向药物辅助治疗，但需注意，该治疗可能在降低肿瘤复发转移的同时带来相关经济负担及产生一定副作用。因此选择术后靶向辅助治疗的同时，需与当地专业的医师充分沟通，在医生指导下完成后续治疗。

肾癌术前准备包括进行麻醉相关检查并评估，以及对肿瘤进行详细的评估，包括腹部CT、胸部CT及其它相关器官检查。如选择保留肾单位的肾部分切除手术，需通过CT相关的肾血管重建扫描进行肾血管评估。如手术较复杂，需根据CT结果，进行三维模型重建，制定手术策略。此外，术后注意事项，需观察血浆引流情况，尿液颜色、尿量，以及通过心电监护，关注血压、呼吸、心率等相关生命体征情况，并长期关注患者整体生活状态，如伤口恢复状态。术后3个月、6个月甚至更长时间观察患者局部肿瘤的控制及全身其它器官状况。

肾癌手术切口的选择，根据肿瘤状态、生长位置、手术方式、外科医生的经验及习惯，选择不同的手术入路。如肿瘤生长靠近肾脏背侧，选择经腰部入路较多。如肿瘤生长靠近腹侧，选择经腹侧入路较多。经腰部入路相对空间狭小，术后恢复通气、进食时间较短，但术后疼痛时间较明显。经腹腔入路局部空间相对较大，利于腹腔镜及机器人辅助腹腔镜操作，但对肠腔干扰较大，术后肠道恢复通气、进食时间较长。