冯光兴

慢性风湿性心脏病是一种瓣膜病，因为风湿热主要影响心脏瓣膜。影响到心脏瓣膜以后，并不一定会引起非常严重的问题。一般情况下，风湿热侵犯到心脏瓣膜以后，通常会有十几年或者几十年的发展过程，才会引起严重的心脏瓣膜病。 在该病早期，即使瓣膜有影响，但是并没有严重的影响到心功能，可以不进行治疗。如果瓣膜病加重，能引起心脏的症状，可以通过药物治疗，比如通过强心或者利尿的治疗维持一段时间。 如果瓣膜病变发展到非常严重的状态，比如二尖瓣狭窄、瓣膜关闭不全，进而影响到心脏。心脏增大，或者心功能变差，最好选择外科手术的治疗方法。

常规的心脏搭桥手术要把胸骨全部切开，大概需要20cm以上的切口。随着搭桥手术的技术成熟，现在可以采取小切口，即微创手术的方法进行治疗。 胸骨可以做部分切开，或者采取其他切口，比如左胸侧面的切口，可以不打开胸骨，只通过肋间进行手术治疗。如果病人的体型不是很胖，病变不是非常严重，可以采取微创的方法进行手术。

冠心病的治疗有药物治疗、内科介入，即支架治疗，以及外科手术，即搭桥手术。支架是通过穿刺的方法，把管子经过动脉往上输送到心脏进入冠状动脉。搭桥手术需要开刀、麻醉。搭桥和支架是两种完全不同的方法，不同的病人有不同的要求，有些需要放支架，有些需要做搭桥手术。 支架和搭桥手术选择的病人不一样，治疗效果也不同。有的病人放支架能达到不错的效果，可以选择放支架。如果放支架达不到治疗的目的，解决不了根本的问题，做完以后手术效果并不好，或者做完以后很快出现问题，远期效果不好，搭桥手术能得到更好的效果。做完手术以后，症状改善更好，心绞痛消失，远期效果更好，很多年不需要再进行治疗。 所以，支架和外科手术选择的人群有区别，手术效果不一样。对于严重的病人，搭桥手术效果要比支架效果好。

由于冠状动脉狭窄引起的缺血可以通过搭桥手术得到改善，甚至完全纠正，使缺血的心肌重新得到血液的供应。手术的效果对病人有益，正常的情况下没有其他问题，病人不会有任何后遗症。 但是任何有创的治疗都不会百分之百安全，如果搭桥手术合并有其他的问题，比如合并有脑血管狭窄，患者很可能在做手术的过程中出现脑血管的并发症，以后会出现后遗症。 如果没有这些问题，单纯的进行冠状动脉搭桥手术一般不会有后遗症。

心脏搭桥手术更多是考虑生理年龄，而不是实际年龄，即病人身体状况比年龄更重要。比如80多岁患者，如果身体状况很好，能下地活动和正常饮食，没有其他严重并发症，没有严重重要脏器的问题，手术非常安全，年龄对于手术是相对危险因素，不是绝对危险因素。 如果病人80岁还可以跑步，相当于60岁年龄，生理年龄就是60岁。所以，身体状况决定了手术危险性，如果身体状况不好，危险性就高，实际年龄是次要因素。

病人通常在做完心脏搭桥手术拆线后可以回家，但回家以后病人并没有完全恢复正常，还存在相关问题，比如胸骨没有完全愈合、心脏功能没有完全恢复正常等，在术后早期需要给予特殊护理，主要包括几个方面： 1、胸骨护理，病人可能活动时会感觉到胸骨有响动或者疼痛，说明胸骨还没有完全愈合，需要引起注意。病人起卧时要有人帮忙，或者自己缓慢起卧，避免胸骨错动，加快胸骨愈合； 2、饮食问题，术后早期可以吃容易消化、质软的食物，等到病人能够活动，活动量增加以后可以逐渐恢复正常饮食； 3、活动问题，如果病人恢复顺利，鼓励尽早下地活动，根据病人情况尽量多下地活动，增加锻炼，但要量力而行； 4、气道护理，如果病人有轻微气短、咳痰，多属于正常现象，可以帮助病人排痰。

心脏瓣膜手术由于需要全麻和体外循环，手术以后心脏的功能会受到一定的损害，有一定恢复的时间。在这段时间里，饮水需要得到限制。 在早期，患者要遵循医生的医嘱，一般情况下限制得比较严格。等到病人出院以后，病人的心功能得到改善，饮水量可以逐渐增加。最好的办法是量出为入，每天记尿量，根据尿量来计算补充的液体。 换瓣的病人在心功能没有完全改善之前，饮水量应该比正常人要少。因为饮水太多的时候增加循环量，心脏的负担就会增加，感觉到气短，应该限制饮水量。

瓣膜置换术后病人不一定需要全麻。心脏瓣膜手术需要全麻，甚至需要体外循环。等到术后病人的病情平稳以后，要停止全麻，并且停用呼吸机辅助呼吸。如果病情比较重，在比较危重的时期也要保持麻醉状态，其有利于病人恢复。 全麻实际是让病人处于深睡眠状态，即通过药物使病人进入深睡眠状态，可以减少病人的痛苦，也有利于病人的管理，维护心脏功能。要停止全麻的时候需要把镇静麻醉药停用，病人苏醒以后停用呼吸机，结束全麻状态。

风湿性心脏瓣膜病主要是由于风湿热引起的瓣膜疾病，最常见的风湿性心脏瓣膜病是二尖瓣狭窄，有可能还会合并主动脉瓣病变，比如主动脉瓣关闭不全或三尖瓣关闭不全。 风湿性心脏病最常见的并发症是由于瓣膜病引起心脏扩大，尤其是心房扩大导致房颤，房颤又会引起血栓的形成，血栓脱落以后就会引起梗塞，尤其是脑梗塞。所以，大多数风湿性心脏病病人到一定程度以后都会出现房颤，而有一部分病人会出现脑梗塞的情况，房颤和脑梗塞是最常见的严重并发症。 此外，当风湿性心脏病发展到一定程度，心脏扩大会出现心衰的症状，左心衰表现为活动以后气短，严重时不能平卧，只能端坐。右心衰会出现肝大、腹水和下肢水肿问题。