傅海东

慢性肾脏病本身不是具体的疾病名称，是指多种疾病的综合，慢性肾脏病Ⅲ期相对较为严重，需要引起重视。诊断慢性肾脏病后还需要进一步明确病因，对于治疗及预后有重要意义。慢性肾脏病Ⅲ期按肾小球滤过率可以细分为ⅢA期，即滤过率为45-59mL/分，为轻度到中重度下降状态，ⅢB期即肾小球滤过率30-44mL/分钟，为中度到重度下降状态。 慢性肾脏病Ⅲ期不一定存在严重的临床表现，但生化指标已经出现明显改变，同时还会出现一系列并发症。常见并发症包括矿物质、骨代谢异常、骨质疏松、骨折、营养不良、贫血，胃肠道功能紊乱，可以有呕吐等情况发生，精神异常、神经系统功能受到影响，心血管功能受到影响，如高血压等，内分泌功能受到影响，出现生长发育落后等。需要积极治疗原发病，保护肾功能，延缓疾病进展。如果不能控制疾病，会进展到Ⅳ期、Ⅴ期，进入终末期肾病，则需要透析治疗。

慢性肾脏病是指持续超过3个月、具有影响健康意义的肾脏结构或者功能异常，包含以下两个方面： 1、肾脏损害指标包含白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能障碍，导致电解质异常、组织病理学检查异常，影像学检查提示肾脏结构异常、肾移植经历等，有或无肾小球滤过率下降； 2、肾小球滤过率＜60mL/分，时间大于3个月。此时无论有或无肾脏损害的证据，其中任何一项指标持续超过3个月均可诊断为慢性肾脏病。 慢性肾脏病本身不是具体的疾病名称，而是多种疾病的综合，按肾小球滤过率可分为五期： 1、第Ⅰ期：肾小球滤过率＞90mL/分，属于正常或偏高状态； 2、第Ⅱ期：肾小球滤过率在60-89mL/分，属于轻度下降状态； 3、第Ⅲ期：肾小球滤过率30-59mL/分，属于轻度到中重度下降状态； 4、第Ⅳ期：肾小球滤过率15-29mL/分，属于重度下降状态； 5、第Ⅴ期：肾小球滤过率＜15mL/分，属于肾衰竭状态。

儿童眼皮肿主要与肾脏问题、感染因素、过敏、睡眠姿势异常等有关。眼皮肿是眼皮内过多水分潴留的表现，在儿童非常常见。普通大众对于眼皮肿的第一反应是肾脏有问题，如肾炎、肾病等。但儿童眼皮肿多由其它因素引起，具体如下： 1、患有结膜炎时渗出增加，导致组织液体增加，从而出现眼睛肿； 2、夜晚熬夜、看电视、手机、电脑等，造成睡眠时间少，早晨起床后容易眼睛肿； 3、过敏因素会引起眼皮肿，特别是春秋季，同时可能出现皮疹、哮喘表现，蚊虫叮咬也导致眼皮肿； 4、睡眠姿势不良，如趴着睡也可能出现眼皮肿，但存在个体差异； 5、其它原因如EB病毒感染也会引起眼睛肿，如果眼皮肿并且合并其它表现，如水肿、尿色异常、尿量少、精神差等情况，需要引起重视，及时到医院就诊。

终末血尿应该检查尿常规、B超，以确定引起血尿的原因，再进行针对性的治疗。因为终末血尿原因较多，每一种治疗方案存在一定差异。终末血尿是指在排尿最后出现肉眼血尿，排尿初期或中间部分未见肉眼血尿，病变部位一般在尿道后段、膀胱颈和三角区部位。大部分是由感染引起，如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎，还可由结石、肿瘤等引起，应该进行尿三杯的检查和泌尿系B超检查。 尿三杯检查需要留取三份尿液标本，一次连续不断排尿，按照前、中、后三段分别留尿进行化验，第三杯的尿液中出现血尿称为终末血尿。如果是感染引起，一般伴有尿频、尿急、尿痛等症状，需要口服或静脉输注抗生素治疗，大部分病情可较快缓解。如果B超发现结石或其它占位性病变，需要根据检测结果进行碎石或手术治疗。因此终末期血尿应该进行相应检查，判断病情后再制定治疗方案。

小孩发热可以引起血尿，但只是部分儿童出现，即使出现也并非每次发热都会出现，存在一定个体差异。儿童发热期出现血尿应该关注以下两点： 1、明确属于肉眼血尿还是镜下血尿，即发现尿液颜色红，还是尿常规检查发现尿中有红细胞； 2、明确为一过性血尿还是持续血尿，即发热时偶尔出现1-2次血尿，还是体温正常后血尿持续存在。 如果发热时一过性血尿不伴有浮肿、少尿、高血压等情况，一般关系较小，可能为发热本身引起。持续性血尿可能是急性肾小球肾炎、IgA肾病等，应进一步明确原因，特别是持续肉眼血尿，应尽早就诊。儿童期链球菌感染较为常见，尿检可以及时发现急性链球菌感染后肾小球肾炎，进行及时治疗。因此儿童发热引起血尿应该进行观察，如果持续出现血尿，应该及时就医治疗。

IgA肾病分级包括临床分级与病理分级，目前我国儿童IgA肾病临床分为七型，孤立性血尿型包括复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型，孤立性蛋白尿型即24小时尿蛋白定量＜50mg/kg，此外还包括血尿和蛋白尿型、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型、慢性肾炎型。最主要的是病理分型，国际上存在多个版本的IgA肾脏病理分型标准，1981年Lee提出五级分型，1997年Haas提出病理分型，1997年WHO公布病理分级标准以及2009年国际IgA肾病协作网和肾脏病理协会工作组提出IgA肾病牛津分型。 目前国内儿童IgA肾病分型主要采用Lee分级和牛津分类法，Lee分级把病理分为五级，即1-5级。牛津分类法会对系膜细胞增生、阶段性肾小球硬化、内皮细胞增生、肾小管萎缩及间质纤维化进行打分，用于判断病情和预后。

慢性肾衰的治疗主要是延缓疾病进展，针对并发症给予对症支持治疗。对于晚期和尿毒症明显的患者，可给予透析治疗。主要包括以下几点： 1、治疗引起慢性肾衰的原因，但往往疾病进展到慢性肾衰时，无法发现确切病因； 2、治疗并发症，如果有贫血，可应用重组人红细胞生成素治疗，同时注意补充铁剂。如有低钙血症、高磷血症或肾性骨病，可以口服磷结合剂、钙、骨化三醇等，如果存在酸中毒，可口服碳酸氢钠，严重者静脉治疗，以纠正代谢性酸中毒。高钾血症可以通过纠正酸中毒，应用利尿剂，给予葡萄糖、胰岛素治疗或口服降钾树脂，严重时还需要透析治疗。水钠代谢紊乱者需要控制钠盐摄入，但严重低钠血症时需及时补充钠盐、纠正低钠。高血压患者尽量将血压控制在合理范围，透析前慢性肾衰患者血压应该＜130/90mmHg，可以使用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂，酌情使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂； 3、慢性肾衰患者存在明显尿毒症表现且治疗不能缓解时，应该采用透析治疗，常用透析方式包括血液透析和腹膜透析。

儿童突然无尿需及时就诊，原因主要包括尿路结石、尿道感染、膀胱功能障碍、脱水、肾炎、肾病，主要如下： 1、首先明确尿量是逐渐减少还是突然无尿，如果前几次尿量正常且无其它症状，突然无尿，则首先考虑有无泌尿系统结石，如后尿道结石或输尿管结石，此时一般存在哭闹、疼痛表现，有时还会有血尿； 2、每次无法排出小便伴有哭闹，需要考虑有无尿路感染，如膀胱炎、尿道炎，患儿因为怕痛不敢解小便。还可能因为神经肌肉受到损害，膀胱有尿但无法解出，可以查B超帮助诊断； 3、水分不足引起无尿，一般伴有呕吐、腹泻等情况，尿量逐渐减少，但有时突然间出现无尿； 4、肾炎、肾病一般逐渐出现少尿，有时出现突然无尿，一般合并浮肿等表现。

儿童发热尿少最主要原因是容量不足，可以给儿童补充液体。发热时出汗增加、哭闹增加、不显性失水增加，容易引起胃口差，饮水少，有时还会伴呕吐、腹泻，也可引起尿少。此时可以发现儿童嘴巴干、眼眶凹等，可以先补充水分，如果饮水困难或呕吐明显，需要静脉补液。大部分人在液体增加后小便增加，如果依然尿少，需要考虑其它问题。 患者感染病菌引起发热，病菌和毒素同时可引起肾脏损害，此时一般出现水肿、尿液异常，可能存在高血压，应该到医院就诊，进行相应检查，应用利尿剂等治疗。小部分患者是因为膀胱有尿但无法排出，查B超可以发现膀胱较大，可能是尿道结石或膀胱功能、神经功能异常导致尿液在膀胱潴留，此时需要导尿。

蛋白尿是儿童肾脏疾病常见症状，轻者仅在尿常规检查中发现或肉眼见尿中有泡沫；重者会伴有浮肿。蛋白尿长期持续会对身体造成一系列危害，引起渗透性高压，可致肾小球硬化。肾小管重吸收蛋白尿，会造成蛋白尿在肾小管上皮细胞沉积，引起肾小管损害。长期持续大量蛋白尿会对身体造成危害，引起慢性肾脏疾病，部分患儿会进展到终末期肾病。 所以，长期持续蛋白尿应进一步查明原因，积极治疗。