严晓波

诊断骨关节结核，临床诊断主要包括以下方法： 1、结合病史，病人的病史是对诊断非常重要的手段之一，即需要结合发病时间和临床症状，比如发热、盗汗、局部红肿等； 2、体格检查； 3、实验室检查，既往临床上比较常用皮试，即PPD试验，因为结核菌的菌力在下降，PPD试验阳性的机会也在逐渐下降。现在临床上比较常用的手段是T-SPOT检查，全称为结核感染T细胞特异性检查抗体。感染过结核之后，人的免疫细胞会特异性的识别细菌，产生特异性抗体，通过对T-SPOT进行检测，可以非常有效的发现病人是否感染过结核菌。如果以前没有感染或新发感染导致检测阳性，意味着结核诊断的阳性成立。T-SPOT检查的阳性率，准确性和特异性都非常高，都在80%-90%以上。所以使用T-SPOT检查是现在临床上诊断结核非常有效的措施，还可采用抗结核抗体等； 4、直接证据，比如将有病变的部位直接取出组织，进行病理检测，进行病理抗酸染色，进行细菌培养，培养出结核菌，可作为辅助的证据诊断骨结核。

良性骨肿瘤有很多的类型，比如囊肿、骨软骨瘤、内生软骨瘤，这些都是常见的良性骨肿瘤。对于这些肿瘤，判断是否需要处理的原则，大致如下： 1、是否对于骨强度产生影响，比如很多儿童的骨囊肿，本身病变不需要进行外科的干预，但是骨囊肿膨胀，会导致骨皮质强度下降，容易断裂，有些人甚至平时没有症状，只是体育课上摔跤导致骨折，从而发现病灶。对影响骨强度的病灶，需要早期手术干预，方法有微创、开放治疗的方法，根据不同部位、不同疾病、不同诊断，选择合适的方法； 2、肿瘤位于骨盆区或者是脊柱区，影响负重，会引起局部疼痛症状，需要对骨头的强度进行加强，需要进行手术干预； 3、骨肿瘤可能随着时间推移，会有恶变的倾向，比如内生软骨瘤，在随访观察的过程中，或影像学检查过程中发现局灶信号，可能会出现异样。对这些病灶，也可以采取早期手术将其彻底去除，控制肿瘤进展。

在骨干或者脊柱部位的骨结核，由于大量细菌繁殖、坏死，结核死骨混杂于其中，会形成局部脓肿。这些脓肿会刺激人体发生炎症反应，压力高会产生疼痛，破坏骨头，引起骨的血供下降，形成死骨，进一步破坏骨质。脓肿会在椎管里蔓延，可能会压迫脊髓，引起神经功能症状。脓肿在腰椎时会沿着腰大肌逐渐向下流，一直流到盆腔里面，称为流注性脓肿。这些脓肿需要外科处理。 处理感染的最基本原则是清除脓液，脓的存在会严重影响药物治疗效果。 所以对脓肿的处理，外科要求明确诊断的基础上，先进行至少2周以上的化疗药物控制，动态观察炎症指标是否稳定或下降。其最主要的目的是避免手术操作造成脓肿播散，形成全身播散性结核，这种疾病非常凶险。 在2周的有效控制基础上，炎性指标下降、疾病稳定的情况下，可以通过手术把脓清除，清创死骨。清理干净之后，再进行相应的植骨或者固定操作，从而治疗局部骨结核。

骨结核治好之后，复发有很多影响因素，其中最关键的还是自身免疫力。因为骨结核现在已经非常少见，大多数发生骨结核还是和卫生条件比较差，患者的机体免疫力比较弱相关。结核称为特异性感染，是低毒力比较低的细菌，感染往往是在病人免疫力比较差的时候发生。 结核需局部处理加上全身的四联药物化疗，复发往往和耐药结核菌有关，即细菌已经对药物不敏感。另外，还与局部病灶可能处理不彻底有关系，局部脓没有排净，局部清创不够彻底，也容易出现结核复发，在这种情况下，可能需要重新对现在的结核菌再选新的药物。因为抗结核的药物选择也比较有限，临床中对于病人在手术之后，一定要坚持足药、足疗程用药，坚持治疗周期一年半的时间，避免耐药菌的出现，导致结核复发。

骨结核的治疗是一个系统工程，首先需要对于局部病灶进行处理。局部病灶彻底清创，恢复骨稳定性，减轻脊髓压迫，清除关节脓液，采取药物灌注。经过一个周期的治疗，可以获得比较良好的效果。但因为结核感染，本身存在很多的因素，现在结核耐药性很强，治疗周期与结核的发生和病人的抵抗力弱也有关。所以对于结核的治疗，即使是骨结核，仍然需要坚持1年半以上的服药治疗。对于骨结核，需要局部的周期治疗，手术之后，结合标准的1年半以上的四药联合全身化疗，使结核菌获得良好的控制。 不规则服药，不完整的治疗周期，不完整的药物治疗，都会造成结核菌耐药。耐药结核菌处理非常棘手，可能导致在手术局部，或身上其它部位再次发生结核菌感染。感染到后期可能面临无药可医的局面。因为仅通过局部处理，不能很好地控制结核菌的全身播散，随意的手术处理可能会加速结核菌在全身播散，严重者甚至可能会危及生命。

骨结核的手术根据不同部位，恢复的时机也不同。脊柱结核在清除病灶的基础上面，对于发生病变的椎骨需要进行清除。椎骨和椎骨之间的缺损需要通过植骨的方式，让植入的骨头与上下两节的椎骨发生融合。融合之后，病人的脊柱能够恢复正常的支撑作用。融合过程相对比较长，正常情况下需要至少2-3个月左右的时间，因为现在的手术都可以辅助内固定。虽然是结核菌感染，但仍然可以内固定。一般情况下术后3-4周，在支具的保护下，病人可以适当坐起吃饭、洗脸。到术后2-3个月，在支具保护下可以正常行走活动，但前提是感染、局部脓液并没有明显影响神经功能，没有发生瘫痪。 瘫痪病人的恢复，由肢体恢复、力量恢复的情况决定。关节周围结核现在已经非常少，对这些部位的结核，早期要坚持休息制动，休息制动的同时合并全身药物的治疗，药物控制比较有效的情况下，可能要到3-4周才能逐渐开始活动。早期绝对禁止活动，制动是控制感染非常重要的措施。因为关节周围的感染很容易引起关节的粘连。即使是通过以上处理之后，很多病人可能会残留关节功能的障碍，需要后期通过锻炼慢慢恢复。