张道俭

双膝关节退行性变是临床经常会提到的概念，也是在影像学检查放射报告上常出现的诊断，退行性变也称老化性骨关节病或者退行性骨关节病，俗称关节长骨刺。人的关节在不断的老化和退变，所以所谓的退行性变是指轻度的关节软骨磨损，关节边上长骨刺。 膝关节退行性变分轻、中、重，或者极重级别。如果骨质增生不明显，临床上常诊断为退行性关节炎，但是没有轻、重度分别。若进一步发展，则出现膝关节重度退行性关节炎，关节长骨刺，关节间隙不对称狭窄。所以退行性变需要根据它的严重程度以判断疾病的严重程度，诊断为退行性变并不意味病情比较严重。30岁以上的人或者是20多岁的人做影像学检查，在诊断上也常写膝关节退行性变，因为只要看到轻微的增生都会写这个诊断，所以大家不必太紧张。

膝关节单髁置换术也称膝关节部分置换术。膝关节单髁置换术要求手术操作更细，对屈伸间隙的平衡更严格。膝关节分为内侧髁、外侧髁和股骨滑车三个部分，单髁置换是指单独内侧髁或者单独的外侧髁置换，单独内侧髁置换手术较常见。 单髁置换术是指把磨损的关节软骨和软骨下骨去掉包层，再镶上金属，胫骨头也是去掉一部分骨头，贴上金属，上面再加个聚乙烯衬垫。单髁置换术对手术的精细程度要求更高，在手术操作过程中相对麻烦，所以对初学的医生而言，手术时间会长一点，一般1个半到2个小时，对手术熟练的医生而言，手术时间相对较短，可能1个小时左右。随着科技的进步，在机器人辅助下的单髁置换手术时间也大概1个小时，但手术可能会做得更精确，若涉及到采集骨头大小、数据的时间时，手术时间会更长。所以单髁置换时间比全膝关节置换时间更长。

膝关节置换以后，随着科技的进步，现在临床上置换用的衬垫使用时间通常为15-20年。其中与人工关节的假体类型以及假体中间衬垫的耐磨程度也有一定的关系，部分人工关节假体衬垫的材质是普通的聚乙烯，即所谓的塑料，这种衬垫的耐磨程度没有高交联的聚乙烯衬垫的耐磨程度高，使用时间相对较短。 现在部分公司已经采用高交联的聚乙烯、超高交联的聚乙烯，或者经过抗氧化处理的聚乙烯衬垫，这类衬垫更耐磨。如果膝关节置换后未出现别的并发症，如膝关节骨折、关节假体松动、韧带损伤、关节不稳，有可能可以用到20年以上，甚至更长的时间，其中也与假体的工艺有一定的关系。

膝关节置换术后康复非常重要，膝关节主要有两个动作，即伸直和屈曲，膝关节置换术后功能康复方法主要有以下几点： 1、膝关节的伸直功能锻炼：锻炼伸直功能时可以用2-4kg的沙袋放在膝盖上面持续压，让腿完全伸直。为保证关节的稳定，部分医生会把膝关节固定得比较紧，患者的膝关节可能伸不直，一开始若不用力很难伸直，一伸直会出现比较严重的疼痛。但是伸直功能非常重要，如果伸直锻炼不好，将来走路腿可能会弯，对周围的韧带以及人工关节假体的寿命影响较大，所以伸直锻炼非常重要； 2、膝关节的屈曲功能锻炼：锻炼膝关节的屈曲功能有两种方法，一种是患者躺在床上，两手抱着大腿，让小腿往下弯。另一种方法是让患者坐到床边，腿自然下垂，再让小腿往床下面勾； 3、膝关节的股四头肌锻炼：膝关节的功能锻炼过程中，股四头肌的锻炼也非常重要，方法是让患者坐在椅子上把小腿伸直，或在小腿上放个沙袋，让股四头肌练得更结实。

膝关节置换手术是比较常规的骨科手术，手术时间通常为一个多小时，在腰麻或者硬膜外麻醉下完成，膝关节置换手术的风险主要有以下几点： 1、麻醉风险； 2、心、肺等内脏的耐受手术风险； 3、手术操作中的风险，如血管神经损伤，手术是在器械的辅助下进行骨头表面的截骨，股骨和胫骨需要截掉几毫米。术中出血通常较少，在手术操作过程中可能会损伤膝关节后方的腘动脉、腘静脉以及外侧的腓总神经，这是主术的操作中可能会出现的主要风险； 4、骨折、韧带撕脱风险，部分骨质疏松比较严重的患者，在安装人工关节假体的过程中，可能会出现骨折、韧带撕脱风险。

实际上常规的膝关节置换叫膝关节表面置换，表面置换即把两个骨头表面的坏的软骨去掉，实际上去掉这个骨头只是在表面的薄层，将几个毫米的骨头去掉，镶上一层金属。胫骨侧也去掉包层，大概10mm的骨头，再放上金属插到髓腔里面，中间加聚乙烯垫，这样两个骨头在活动过程中就碰不到自己的骨头，避免出现疼痛。另外在手术过程中也会把膝关节力线纠正，膝关节置换的大概内容是表面置换一层膜。 正常膝关节不疼的主要原因是关节软骨光滑、平整，没有磨损。而膝关节骨关节病需要做关节置换的患者，关节磨损很严重，所以露了关节下的骨头即软骨下骨，就会出现疼痛。周围长了骨刺，出现关节畸形，如罗圈腿、X形腿，然后关节肿大，因为长了很多骨刺。这样的患者把表面坏的这层软骨去掉，带着一点软骨下骨的去除，然后换上金属，在底下也换成金属，胫骨要插到髓腔，中间加聚乙烯的垫，这两个骨头之间活动的时候，自己的骨头和骨头碰不着了，被金属包上，所以膝关节置换实际上叫表面置换手术。 现在做这个手术的患者越来越多，手术效果越来越好，而且现在科技已经很发达，衬垫也较耐磨。一般人工膝关节也可以用20年或20年以上，所以有些70岁以上的老年人通常做一次即可。

跟腱断裂一年后打球，要注意运动的强度、运动量。跟腱断裂一年后，本身肌肉没有以前强壮，跟腱修复完后，跟腱的瘢痕组织不结实，过量运动、过强运动可能容易导致跟腱的再次断裂。跟腱使用的程度不要太多，尽量少跳，不能用力跑、跳，这时要在保护好跟腱的基础上再进行运动。把运动当成健身，结合跟腱的承受能力做力所能及的运动，避免再次发生跟腱损伤。

颈椎间盘突出，如果单纯突出，没有对神经根、脊髓造成压迫，应该注意保护颈椎，避免外伤，减少低头时间，通过纠正姿势，纠正颈椎的曲线，避免颈椎间盘突出的进一步发展。如果颈椎间盘突出，已经压迫神经，出现神经根型颈椎病的症状，这时应该尽量做颈椎制动、牵引、理疗，通过这些方法让颈椎间盘有弹性回缩的机会，争取通过弹性回缩减轻对神经根的受压。同时应该加强营养神经的治疗，肌肉注射或者口服营养神经的药，如腺苷钴胺、甲钴胺、维生素B1、维生素B12、珍宝丸等，减轻神经根的水肿，减轻症状。如果颈椎间盘突出比较严重，保守治疗无效时，神经受压很厉害或者出现脊髓受压的情况，需要通过手术治疗，做前路的间盘切除、后路的椎间孔镜间盘摘除或者后路的椎管扩大手术。

骨龄是判断人生长的重要手段，每个人骨骺的闭合时间不一样。女性一般闭合时间会比较早，一般12-16岁左右，有的14岁左右就闭合；男性一般比较晚16-18岁，有些可能更晚。所以同样的孩子，女孩在小时身高长得快，但是潜力不足，到大概16岁左右身高基本稳定；男孩发育的比较晚，在小的时候身高比较矮，但持续生长潜力比较大，所以男孩一般到17-18岁还在长个，所以男孩的身高一般比女孩要高。 使人体生长的骨头叫骨骺核，也叫化骨核，通过化骨核的生长来达到骨头生长。骨骺本身没有生长能力，原来是一片骨骺带，通过不断的形成骨细胞，然后把骨干两头旧的骨头吸收，再形成新的骨头往外生长。但是当骨骺闭合时，骨骺带就慢慢消失成为一条线，叫骨骺线。成人的骨头照片子都会发现有一条骨骺线，骨骺线变成一条线，就说明骨骺已经闭合了，不长了。而如果这个线还存在有一定的宽度，就是表示骨骺带，骨骺还没闭合。

髋关节置换术并发症有很多，具体如下： 1、髋关节置换术后的脱位：在手术过程中，特别是常用的后外侧入路手术，在入路过程中，后方的稳定结构要切开，如外旋肌、关节囊和股方肌切开，即使最终缝合回原来的位置，后方的稳定结构也没有之前结实，所以在做危险动作的时候可能导致髋关节的后脱位。髋关节后外侧入路的关节置换手术，早期最客观的并发症是脱位，跷二郎腿、坐矮凳子或者深蹲等动作可能会引起髋关节的后脱位； 2、髋关节置换术后感染：这是最严重的并发症，人工关节在体内是一个异物，如果不注意预防感染，发生金属周围细菌沉积，会引起关节置换术后的假体周围感染。术后感染处理比较麻烦，可能需要通过两次手术，即把关节取出清理干净，放含有抗生素骨水泥的团块进去旷置，3-6个月炎症控制住以后再换一个新的关节，需要做两次手术，而且时间比较长； 3、其它并发症：如髋关节置换术后的假体的松动、假体周围的骨折等。