刘芳

病毒性肝炎属于乙类传染病。乙类传染病是需要严格管理的传染病，如果已经确诊，需要在24小时之内网络上报，同时要注意就地隔离。对于病毒性肝炎中的甲型和戊型，需要消化道隔离，患者的餐具需单独应用、单独清洗和消毒。接触患者以后，护理人员要注意手卫生。对于乙、丙、丁型病毒性肝炎，因为这三种病毒性肝炎的传播途径是血液、母婴垂直传播和性接触传播。上述患者的血液具有传染性、不能作为献血源、血液污染的用具要擦拭干净而且要进行消毒。乙肝和丙肝的家庭成员要进行乙肝五项和丙肝抗体的筛查，如果没有抗体，需注射乙肝疫苗，因为这些家庭成员都属于病毒性肝炎的高危人群。而且乙肝孕妇要做乙肝病毒的母婴阻断，丙肝孕龄期的妇女也要先治疗，因为丙肝没有母婴阻断的措施，所以建议将病毒清除以后再怀孕。

乙肝病毒e抗体的正常值，根据检测的方法不同，正常值的水平也不同。现在常用的化学发光法，乙肝病毒e抗体的正常值＞1为阴性，抗体值＜1为阳性。 乙肝病毒e抗体阳性的价值，主要是在感染乙肝病毒后，先出现e抗原阳性，随着病毒的控制，e抗原转阴，e抗体就出现，检测乙肝五项就会检测出e抗体阳性。 所以乙肝病毒e抗体阳性，通常说明乙肝病毒复制被控制，即乙肝病毒复制不活跃，相应的HBV-DNA也随之降到正常线以下。 但在特殊情况下，对于乙肝病毒e抗体阳性的患者，仍然有20%-50%的人群，病毒复制仍然是活跃状态。所以检测乙肝病毒e抗体阳性，也不能单纯的认为乙肝病毒复制被控制，要结合HBV-DNA的水平判断。 如果乙肝病毒e抗体阳性，而HBV-DNA也检测不到，说明病毒复制被控制，病毒复制不活跃，而传染性明显减小。 如果乙肝病毒e抗体阳性，而HBV-DNA仍然能检测到，说明病毒复制仍然活跃，仍然具有传染性，见于乙肝病毒出现前C区的变异，对e抗原不表达，而抗体仍然是阳性。

3针乙肝疫苗注射完后，对人体的保护作用可以持续30年之久。乙肝疫苗注射是预防乙肝(乙型肝炎)较为有效的措施，注射乙肝疫苗的人群包括婴幼儿如新生儿，以及15岁以内对乙肝病毒没有免疫力的人群。对于成年人，部分乙肝高危人群同样可以注射，包括应用免疫抑制剂、长期接触血液制品的人群，如血友病患者，或因慢性肾功能衰竭需长期做血液透析的患者，以及医务工作者、静脉吸毒者、囚犯，以及血糖控制不理想的糖尿病患者等。乙肝疫苗包括重组酵母乙肝疫苗和仓鼠卵巢细胞乙肝疫苗，注射程序是在0、1、6个月时分别注射1针乙肝疫苗。通常注射第3针乙肝疫苗后，需要检测乙肝病毒表面抗体，如果表面抗体水平达到10mIU/ml以上，说明注射成功。对于正常免疫功能的患者，抗体保护作用可以持续30年之久。而对于免疫功能低下或使用免疫抑制剂的患者，抗体持续时间会较短，并需要在每1-2年检测表面抗体，如果抗体降到10mIU/ml以下，则需要再加强注射1针乙肝疫苗。

乙肝表面抗体50.8mIU/ml，是正常现象，此水平的表面抗体，对人体有保护作用。乙肝病毒的表面抗体水平，如果在10mIU/ml以上，对人体即存在保护作用，可以保护人体，免受乙肝病毒感染。一旦有乙肝病毒进入体内，表面抗体可以将乙肝病毒杀灭。乙肝病毒表面抗体的获得，通过注射乙肝疫苗产生，注射乙肝疫苗的人群，包括新生儿、婴幼儿、15岁以下对乙肝没有免疫力的人群，以及成年人。乙肝疫苗有两种，分别是重组酵母乙肝疫苗和重组中国仓鼠卵巢细胞乙肝疫苗，注射程序即在0、1、6个月时，分别注射1针乙肝疫苗，注射完第3针乙肝疫苗以后的1-2个月，即可产生有效的表面抗体。建议此时测表面抗体水平，大部分人注射完3针乙肝疫苗以后，会产生有效表面抗体，且抗体水平会持续30年，大部分人不用再复查表面抗体，也不用注射乙肝疫苗的加强针。但对于免疫功能低下的人群，建议每1-2年测1次表面抗体，如果表面抗体低于10mIU/ml，要注射1次加强的乙肝疫苗。

乙肝患者自愈的标准，是乙肝五项由原来的大三阳出现e抗原转阴、e抗体转阳、表面抗原转阴，同时会有表面抗体出现，表现为表面抗原转阴的同时表面抗体转阳。且用高灵敏的办法检测不到乙肝病毒基因(HBV-DNA)，说明病毒含量在最低的检测值以下。而且肝功能正常、肝脏影像学指标检查正常，即肝脏超声、CT、核磁检查正常，出现上述情况说明乙肝发生自愈。对于此类患者，乙肝五项通常表现为表面抗体、核心抗体阳性，或表面抗体、核心抗体、E抗体阳性。但对于此类患者，仍有14%的人群在肝细胞核内有乙肝病毒cccDNA的存在。如果一旦有免疫力下降，如大量、长期饮酒，或过度、长期劳累，亦或是长期应用免疫抑制剂，微量cccDNA病毒基因成分会被再激活，病毒会再活跃复制，对肝脏造成损伤，且此类患者仍有发生与乙肝相关肝癌的较小几率。因此对于已经发生乙肝自愈的人群，在免疫功能正常的情况下，一般对人体没有任何影响，但一旦有免疫功能低下的因素出现，要定期复查乙肝五项和肝功能，判断是否有乙肝病毒再激活。

乙肝病毒表面抗原量不能反映乙肝严重程度，只能反映体内感染乙肝病毒。所以抗原定量检测只能反映乙肝病毒在肝细胞中数量的多少，不能反映乙肝病毒对肝脏造成损伤的严重程度。反映肝脏严重程度的指标是肝脏生化指标检查，即肝功能检查，以及凝血功能、肝脏影像学检查。因此对于乙肝患者的病情判断，要化验乙肝五项、HBV-DNA(乙肝病毒基因)，明确乙肝病毒在体内的复制程度，以及肝组织中乙肝病毒含量。同时还要做肝功能、凝血功能、血常规，以肝脏超声、CT、核磁等，才可以反映肝脏肝组织的受损程度。如果生化指标和影像学指标不能更加准确判断肝脏损伤的程度，还可以做肝组织活检。通过肝组织活检进行病理切片，在显微镜下更加直观地观察肝细胞炎症损伤以及纤维组织增生情况。通过此指标判断，可以更加直观反映肝脏的炎症损伤以及纤维化增生。

规范注射乙肝疫苗的方法是在婴儿出生的0、1、6个月时，注射重组酵母乙肝疫苗。注射完第1针乙肝疫苗1个月以后，注射第2针乙肝疫苗，再过5个月注射第3针乙肝疫苗，第3针乙肝疫苗与第1针乙肝疫苗应间隔6个月，与第2针乙肝疫苗间隔5个月，这样注射的乙肝疫苗会刺激人体产生足量的表面抗体，使人体发挥免疫作用较强。判断注射乙肝疫苗以后是否有效，在注射完第3针乙肝疫苗以后的1-2个月化验乙肝病毒表面抗体。如果表面抗体的水平达到10mIU/ml以上，说明乙肝疫苗有效，可以发挥有效的免疫作用。人体产生足够水平的表面抗体，可以保护人体免受乙肝病毒感染。在注射乙肝疫苗的过程中，尽量避免饮酒、过度劳累、熬夜等，保证人体充足的机体免疫状态，才可以使疫苗发挥较好的作用。

乙肝表面抗原>225IU/ml，通常是阳性结果但水平较低。如果乙型肝炎病毒表面抗原是使用定量的方法检测，常采用化学发光法，在1500IU/ml以下时说明水平较低，在3000IU/ml以上时说明水平较高。检测乙型肝炎病毒表面抗原有助于判断肝组织中病毒含量，表面抗原水平越高，间接反映肝组织中乙型肝炎病毒含量越高。同时乙型肝炎病毒表面抗原的定量检测可以指导聚乙二醇干扰素抗病毒治疗的效果，可进行预先评估。如果表面抗原水平在1500IU/ml内，患者适合应用聚乙二醇干扰素治疗，可以获得比较好的表面抗原转阴率以及血清转换率。如果表面抗原水平在3000IU/ml以上，通过聚乙二醇干扰素治疗，表面抗原转阴率、血清转换率较低，所以不建议应用聚乙二醇干扰素治疗。

乙肝两对半也称为乙肝5项，判断是小三阳还是大三阳的方法，主要如下：1、小三阳：即指乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性；2、大三阳：即指乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体阳性。小三阳的患者一般HBV-DNA检测不到，说明传染性较弱，或乙肝病毒复制不活跃，即小三阳的患者传染性不强。而大三阳的患者乙肝病毒复制活跃，HBV-DNA的水平高，患者传染性较强。对于20%-50%的小三阳的患者，由于乙肝病毒出现前C区变异，对乙肝e抗原的表达受到影响，即不再表达乙肝e抗原，所以表现为小三阳。但是如果小三阳患者乙肝病毒复制活跃，HBV-DNA仍然能检测到，此时患者传染性较强，且病情进展可能比大三阳快，容易发生肝硬化，且癌变的几率较高。所以对于此类患者，如果达到抗病毒治疗的指征，要积极进行抗病毒治疗。

对于乙肝小三阳的患者及其家庭成员，通常需要注意以下几点：1、监测肝功能：小三阳的患者要注意监测肝功能，如果肝脏功能有异常，或有纤维化，且HBV-DNA能检测到，就需要进行积极的抗病毒治疗。通过控制乙型肝炎病毒的复制，可以降低传染性，也会降低对家庭其他成员的威胁；2、检查乙型肝炎5项：家庭成员要化验乙型肝炎5项，确定是否有乙型肝炎病毒表面抗体。如果出现乙型肝炎病毒表面抗体，且抗体达到10IU/ml以上，说明对乙型肝炎病毒有免疫力，不易感染乙型肝炎病毒；3、注射乙型肝炎疫苗：如果没有乙肝表面抗体，要规范注射3针乙型肝炎疫苗，注射完第三针乙型肝炎疫苗以后1-2个月，要化验乙肝病毒的表面抗体，判断是否达到10IU/m以上，如果达到水平以上，通常说明获得乙型肝炎病毒的免疫力；4、用具分离：乙型肝炎小三阳的患者，要单独应用洗漱用具，以及剃须刀等锋利的东西，避免血液污染他人的用具。如血液污染物体表面，要用碘伏认真、彻底擦拭；5、避免性传播：另外小三阳的配偶如果没有表面抗体，在性生活的时候要用安全套。乙型肝炎5项检查为小三阳的患者，无论HBV-DNA是否能检测到，都具有一定的传染性。如果HBV-DNA能检测到，说明传染性较强，否则说明传染性较弱。