刘芳

女性肝炎患者早期症状与男性没有明显区别，早期症状主要表现为乏力、上腹胀满、肝区胀痛或者肝区不适，还有食欲不振、厌食油腻的表现。严重时会出现恶心、呕吐、黄疸，尿色呈浓茶水色，皮肤、巩膜黄染。急性期患者常会出现低热症状，但有黄疸表现的患者发热症状较少见。女性和男性肝炎的症状相比，女性症状通常会比男性轻，但也有女性肝损伤较重的时候，此时早期症状表现较严重甚至异常突出。

病毒性肝炎是由肝炎病毒对肝细胞造成的气球样变、嗜酸性变，导致肝细胞水肿、变性、坏死。而且变性范围与病情严重程度一致，轻症患者会出现点灶状坏死，重症患者会有桥接样坏死，肝衰竭患者则会出现大块状坏死。而慢性病毒性肝炎患者肝组织病变中会出现炎症损伤、变性坏死、纤维组织增生、肝组织再生。不同的临床类型病变损伤程度不同，尤其对于病毒性肝炎患者造成的肝衰竭，肝细胞会有大块状坏死，坏死范围＞50%，通常为50%-70%，临床表现较严重。病毒性肝炎导致的肝硬化会出现正常肝小叶消失以及假小叶形成，而且会有明显的炎症损伤。

黄疸性肝炎既见于甲型肝炎，也见于乙型肝炎，是病毒性肝炎临床分型中的一种类型。无论是甲型肝炎病毒感染，还是乙型肝炎病毒感染，均可出现黄疸性肝炎或者无黄疸性肝炎。所以不能判断具体是甲型肝炎病毒感染，还是乙型肝炎病毒感染。病毒性肝炎的临床分型中有急性肝炎、慢性肝炎，急性肝炎又分为急性黄疸性病毒性肝炎和急性无黄疸性病毒性肝炎。甲型肝炎在临床表现上主要为急性病毒性肝炎，可以表现为急性黄疸性肝炎，也可以表现为急性无黄疸性肝炎。而乙型肝炎除有急性肝炎的临床类型以外，也有慢性肝炎的临床类型。慢性乙型病毒性肝炎的患者也可出现皮肤、巩膜黄染，也出现黄疸性肝炎的临床表现，即皮肤、巩膜黄染，食欲不振、食欲减退、腹胀、乏力等。肝功能检查结果除转氨酶的升高外，也会有胆红素升高，如果胆红素达到正常的2倍以上，肉眼可见皮肤、巩膜黄染，患者会排茶水色的尿。所以黄疸性肝炎既见于甲型病毒性肝炎，也见于乙型病毒性肝炎中的急性肝炎，也可以为慢性肝炎。

自身免疫性肝炎和其他的肝炎之间，在临床表现上没有明显的区别。患者也是有乏力，与肝功能受损的情况轻重有关，同时会伴有食欲减退、厌吃油腻食物。严重的患者会有恶心、腹胀、肝区不适或者肝区疼痛，也有些患者会有皮肤、巩膜的黄染、浓茶水色尿。对于这样的表现，就要进一步做检查，不能通过症状判断肝损伤的原因。对于自身免疫性肝炎的患者，做肝脏相关的自身抗体检查，表现为抗核抗体水平升高，或者抗肝肾微粒抗体水平升高，同时会有免疫球蛋白中IgG水平的升高。这种情况下初步判断是自身免疫性肝炎，如果诊断得不是特别确切，可以做肝组织的活检。肝组织病理上，自身免疫性肝炎有特征性的表现，根据这些特点就可以作出判断，根据患者的情况，可以给出有效的治疗方案。

丙型肝炎病毒抗体0.05S/CO，是非常低的水平，通常说明丙肝病毒抗体为阴性。感染丙型肝炎病毒后，人体产生丙肝病毒抗体，所以丙肝病毒抗体的检测，可筛查人群是否感染丙肝病毒。如果抗体阳性，要进一步检测丙肝病毒的RNA，即丙肝病毒的核酸，判断体内是否有丙肝病毒复制。所以丙肝病毒的抗体，只说明感染过丙肝病毒，不能代表体内有丙肝病毒复制，需进一步检测丙肝病毒的RNA。通常的健康查体要查丙肝病毒的抗体，以筛查是否感染过丙肝病毒。对于丙肝的高危人群，包括有过输血史、血制品输入史或者进行过成分献血的人、长期进行血液透析、第Ⅷ因子缺陷的血友病患者，经常接受血制品的人，除了要化丙肝病毒的抗体，还要查丙肝病毒的RNA。通过双保险的办法，来判断是否感染过丙肝病毒，达到最有效的对高危人群的筛查作用。

慢性乙型肝炎的抗病毒药物包括口服的核苷类抗病毒药，以及通过皮下注射的干扰素。核苷类的抗病毒药物包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦。这三种药物的选择要根据患者肾功能、年龄等具体情况，在专科医生指导下应用。另外干扰素既有抗乙肝病毒作用，也有抗纤维化和预防肝癌的作用，尤其是对于有肝硬化、肝癌家族史的年轻患者，可考虑选择，但是应除外肝硬化或者失代偿期肝硬化的情况。有早期肝硬化的患者，也可以考虑干扰素治疗，需在专科医生指导下选择药物，必须要定期随访。慢性乙型病毒性肝炎的治疗，要根据患者乙肝病毒的复制情况，以及是否对肝脏造成明显损伤，判断是否需要治疗。需化验乙肝五项、HBV-DNA、肝功能、血常规、甲胎蛋白以及肾功能，做肝、胆、脾彩超。通过这些检查来判断乙肝病毒复制是否活跃，对肝脏是否造成明显损伤，包括炎症损伤和纤维组织增生。如果这些检查还不足以做出判断，可进一步做肝弹性检查，即肝脏瞬时弹性成像，甚至可以行肝组织活检，帮助做出判断。如果乙肝病毒复制活跃，对肝脏造成的损伤较明显，肝脏炎症损伤达到了二级或者二级以上，纤维组织增生达到二期甚至以上，或者有肝硬化和肝癌家族史，甚至包括乙肝病毒的肝外损伤。此时要启动乙肝的抗病毒治疗，从而涉及到首选药物。

预防乙型病毒性肝炎不可以注射丙种球蛋白，预防乙型病毒性肝炎应注射乙肝疫苗。在我们国家乙肝疫苗的预防，就是三针注射预防法。成年人就是每次注射20μg重组酵母乙肝疫苗，儿童注射10μg重组酵母乙肝疫苗，分别在0、1、6个月注射一针。完成第三针的乙肝疫苗注射以后，1-2个月要化验一下乙肝病毒表面抗体，如果表面抗体的水平达到10mIU/ml，就说明注射成功。10mIU/ml以上的乙肝病毒表面抗体的水平，就可以保护人体免受乙肝病毒的感染。对于乙肝5项全阴性的人群、乙肝感染有高危因素的人群如医务工作者、经常接触血液制品的人群如血库、血站的人员，还有经常做血液透析、血液滤过的慢性肾病患者。另外就是免疫功能低下的人群，如长期用免疫制剂的患者、血糖控制不理想的糖尿病患者，或者是HIV感染者以及静脉吸毒的人员，都要规范注射乙肝疫苗，以获得乙肝的免疫力。

丙型肝炎抗体阳性，说明感染过丙肝病毒，需要进一步检测丙肝病毒的RNA，即丙型肝炎病毒的核酸。如果能检测到核酸，说明体内有丙肝病毒感染，需要进行抗丙肝病毒治疗。如果检测不到，则考虑感染过丙肝病毒，但是现在体内已经没有病毒，不需要治疗。无论丙肝病毒是否对肝功能造成损伤，都需要抗丙肝病毒的治疗。只有将丙肝病毒清除，才能阻止病情发展，阻止朝肝硬化和肝癌发展。目前抗丙肝病毒的药物疗效非常好，通常使用口服的小分子化合物，称为DAA，抗病毒作用可以达到95%以上，疗效非常好，疗程为3-6个月。丙肝病毒感染以后，如果病毒复制活跃，造成肝硬化，甚至肝癌的发生，所以只要出现丙肝病毒阳性，就需要进行抗病毒治疗。

肝硬化分为代偿期和失代偿期，Child-Pugh分级标准，分为A级、B级和C级。代偿期相当于Child-Pugh分级标准的A级，失代偿期相当于Child-Pugh分级标准的B级和C级。肝硬化突出表现为肝功能异常，以及门脉高压表现。在代偿期，肝功能和门脉高压表现不明显，且症状较轻，持续时间较长，通常不容易被发现，部分患者在健康体检，或因为其他疾病就诊时才发现。代偿期表现主要是轻微乏力、腹胀、食欲不振、低热，症状容易被患者忽视。代偿期时肝功能正常，血常规表现为白细胞和血小板轻度下降。在失代偿期，肝功能表现为失代偿和门脉高压，患者有明显食欲不振、腹胀、腹水、乏力，同时会反复出现黄疸、上消化道出血，甚至肝性脑病。因为腹水较明显，容易继发腹腔感染，甚至在晚期出现肝性脑病和肝肾综合征。肝功能反复异常，出现低蛋白血症、转氨酶和胆红素升高，凝血功能受到影响，PTA即凝血酶原活动度降到40%-60%，脾功能亢进表现更突出，白细胞和血小板明显下降，甚至红细胞和血色素下降。此时会出现反复感染、发热，有反复肺部、腹腔感染，甚至肠道感染。所以失代偿期患者，病情较为明显且严重。

血浆中含有丰富的白蛋白、球蛋白以及凝血因子，肝硬化患者输血浆，主要是补充上述物质。肝硬化患者，肝脏合成蛋白能力减退，易出现低蛋白血症，输血浆便可以补充白蛋白。肝硬化患者对凝血因子合成能力减退，输血浆也可以补充各种凝血因子。此外，肝硬化患者是免疫功能低下人群。免疫功能下降，间断输血浆可以增加患者免疫力，尤其是肝硬化合并感染，即继发肠道感染、腹腔感染，甚至部分患者有肺部感染，间断少量输血浆，便可以增加患者免疫力，促进感染控制。因此，对于肝硬化患者，可以经常少量、多次输血浆。如果消化道出血后出现低血容量，这时会有低蛋白，此时输血浆的目的，便是纠正低血容量或低血压。