刘芳

恩替卡韦属于口服的核苷类的抗乙肝病毒药物，肝硬化的患者应用恩替卡韦以后，在早期可以延缓肝硬化的进展，甚至使肝硬化得到逆转。而失代偿期肝硬化患者，通过恩替卡韦的治疗，可以使病情稳定，甚至部分患者可以出现失代偿肝硬化的再代偿，肝功能就能得到恢复，所以恩替卡韦对乙肝的肝硬化有治疗作用。恩替卡韦不仅对于乙肝肝硬化有治疗作用，而且对慢性乙型肝炎也有阻止病情进展、阻止慢性乙型肝炎朝肝硬化发展的作用。慢性乙型肝炎肝硬化的患者以及乙肝肝硬化患者，通过恩替卡韦以及核苷类药物的治疗，可以使肝脏的炎症损伤、炎症坏死减轻、肝纤维化中纤维组织的增生得到控制。通过减少肝脏的炎症损伤和纤维组织的增生，可以减轻或者减少慢性乙型肝炎发展为肝硬化的几率、降低肝硬化出现的几率以及肝功能失代偿，甚至肝癌发生的几率。所以恩替卡韦是较好的药物，无论是治疗肝硬化还是治疗慢性乙型肝炎。 在应用恩替卡韦时要注意持续服用，不能停药，尤其是对于肝硬化的患者，应用恩替卡韦以后不要停药，除非发现恩替卡韦出现耐药，这时就要采取调整治疗。同时在治疗过程中要定期复查，复查的目的一方面是观察疗效，一旦发现有耐药的出现就会调整治疗方案，另一方面是要监测恩替卡韦的部分不良反应，即便恩替卡韦的不良反应发生的几率非常低，也要注意监测和观察。

肝硬化的护理措施主要包括以下几个方面：1、饮食指导：肝硬化患者有门脉高压，饮食不当就会诱发消化道出血、肝性脑病。肝硬化患者需要进食营养丰富的食物，所以对于肝硬化的患者，饮食指导非常重要。需要少吃多餐，要吃软食，不要吃粗纤维的食物，不要吃坚硬、油炸、油煎、烧烤等不易消化的食物。另外患者要摄入蛋白质含量丰富的食物，同时要保证大便通畅。因为摄入较多蛋白质、大便不通畅，容易诱发肝性脑病，所以患者可以多吃酸牛奶，同时要配合乳果糖通便，改善肠道菌群；2、作息指导：指导患者休息和起居，代偿期肝硬化的患者和肝功能正常的患者，可以适当进行轻体力工作，失代偿期的患者要以卧床休息为主，可以适当下床活动，睡眠要充足；3、隔离和预防：如果乙肝肝硬化和丙肝肝硬化病毒复制活跃，要注意进行血液、母婴垂直传播及性接触传播上的隔离。如果患者的血液污染用具、外界，要擦拭干净并消毒。指导家庭成员注意血液隔离，患者要单独应用洗漱用品和剃须刀等，家属尽量要查乙肝五项、丙肝抗体，如果乙肝五项没有抗体，要做预防接种；4、心理疏导和定期复查：肝硬化的患者心理压力比较大，恐惧、担心疾病进展，需要指导患者减轻心理压力。而且要指导患者做定期复查，因为肝硬化有癌变几率，要定期进行肝癌筛查，肝癌早期发现疗效非常好。

胃底发生静脉曲张，通常见于典型的肝硬化，或肝硬化中期、晚期。晚期肝硬化患者存在食管-胃底静脉曲张，且曲张程度较为明显。代偿期的肝硬化患者也存在食管-胃底静脉曲张，肝硬化的突出特点是病理检查出现假小叶，临床显示为静脉曲张，因此诊断肝硬化是依靠病理显示有假小叶，而在影像学无肝硬化的特征，早期食管和胃底未发生静脉曲张。对于典型的肝硬化而言，病理检查发现有假小叶的形成，而且在临床有食管-胃底静脉曲张，进行胃镜检查发现静脉曲张，生物化学检查存在白蛋白下降，即白蛋白＜35g/L，且血小板或白细胞减少，血小板减少为100×10^9/L，即使患者没有任何临床症状，也需要诊断为肝硬化。此时肝硬化并不是肝硬化晚期，而是处于肝硬化代偿期。肝硬化晚期，即肝硬化失代偿期，主要表现是肝功能的逐渐失代偿，以及门脉高压的特征，门脉高压可能存在食管-胃底静脉曲张。

早期肝硬化通常不会引起右肩膀即右肩部疼痛，通常引起的肝区不适是右上腹胀痛或不适。若早期肝硬化发生右肩部疼痛，可能是肝硬化合并胆结石或胆囊炎，胆囊出现问题容易刺激膈肌，疼痛会向右肩部放射。此外，肝硬化合并肝癌时，若肝癌处于肝脏靠近膈顶的位置，影响附近肝被膜，会刺激膈肌引起右肩胛部呈放射性疼痛。若肝癌出现肩胛骨或右后背肋骨转移，会出现右肩部疼痛。如果早期肝硬化患者出现反复持续性右肩部疼痛，建议到医院进行影像学检查。最简单的是进行肝脏CT平扫和增强，判断有无胆囊结石、肝脏占位，同时查血清甲胎蛋白是否升高，若升高注意排查肝癌。

肝硬化通常会因为门脉高压而引起出血，若出现上消化道出血，需要住院积极进行治疗，持续静脉点滴降门脉压药物。目前应用最多且公认效果较好的降门脉压药物是生长抑素，同时要持续应用质子泵抑制剂。常用的是艾司奥美拉唑，能抑制胃酸分泌，提升胃液pH值。若胃液pH值升到6.0以上，有利于出血部位血凝块形成。上述药物是最基本药物，同时可以给患者口服止血药，常用口服药是凝血酶原冻干粉，能促进出血伤口局部血液凝固，促进血凝块形成。还可口服康复新液，促进出血部位黏膜损伤愈合以及胃黏膜修复。

肝硬化小肝癌的患者，通常可以获得临床治愈。但肝硬化是癌变的基础，可能在肝硬化的基础上再次发生癌变。一般的小肝癌指单发的直径<5cm，或者2个占位直径<3cm。并且小肝癌在临床上可以通过手术切除，或者使用射频消融的办法，将癌肿清除，患者的生存时间可以达到5-10年以上。如果平时患者没有过度的劳累，身体保护较好，同时进行定期复查，而且针对肝硬化的病因进行有效的控制，肝硬化再癌变的几率较低。如果患者的肝癌病毒控制不理想，或者没有进行乙肝的抗病毒治疗，并且没有针对肝硬化的病因治疗，肝硬化的进展的速度较快，再发生癌变或者复发几率较高。另外肝癌是否能获得临床治愈，还与癌肿的恶性度有关。如果癌肿分化良好，恶性度较低，患者即可获得临床上的治愈，如果恶性度较高，复发几率也较高。

肝硬化患者可以食用葡萄，葡萄含有丰富维生素C、果糖。但食用葡萄时要注意清洗干净，原因在于葡萄粒不易洗干净，有时会带皮进食，容易诱发患者出现腹泻而导致肠炎。肝硬化患者肠道功能紊乱，易腹泻，若食用葡萄时不注意卫生，更易出现腹泻。肝硬化患者在食用较小、不易洗干净的水果时，需清洗干净再食用。带有皮的葡萄，需要将皮剥掉后食用，因为葡萄皮中含有粗纤维，会增加消化道出血的风险。建议肝硬化患者进食应季水果，常吃的水果如苹果、梨、柚子以及橙子，均含有丰富维生素C、果糖以及膳食纤维。进食水果时，若纤维素较粗，需要剥掉皮，食用含有细纤维的水果，同时也需要注意卫生。

若肝硬化患者持续低烧，提示病情在加重，即肝硬化恶化。肝硬化发生低烧，一般常见原因是继发感染，常见于腹腔感染，此时需要注意检查有无腹水。若存在腹水，需要抽腹水进行腹水化验，检测腹水是漏出液，还是渗出液。若为渗出液，即继发腹腔感染，肝硬化会继发肠道感染。若肝硬化患者伴有腹泻，容易出现低烧，此时需要查便常规。若肝硬化患者出现咳嗽、咳痰，会出现低烧，此时需要进行胸部CT。通过辅助检查，查找或判断是否存在感染。若肝硬化出现不能解释的长期低热，可能是发生癌变，即发生肝癌，需要提高警惕注意排查肝癌。排查肝癌的方法是化验血清中甲胎蛋白水平，同时需要进行肝脏影像，建议至少进行肝脏CT平扫和增强，甚至可以进行核磁平扫和增强。通过检查可以发现肝硬化是否发生癌变。

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

新冠疫苗即新型冠状病毒疫苗，代偿期肝硬化患者可以注射新型冠状病毒疫苗，因为代偿期肝硬化患者的肝功能基本在正常范围，所以建议患者注射新型冠状病毒疫苗。肝硬化患者属于免疫功能低下的人群，肝硬化患者感染新型冠状病毒后临床表现比较重，死亡率比较高，病情治疗难度较大，需要进行保护。建议代偿期肝硬化患者要积极注射新型冠状病毒疫苗，保护人体免受新型冠状病毒感染。过敏体质的代偿期肝硬化患者，如果对两种以上的药物过敏或吃高蛋白的食物，如海鲜、牛肉羊肉，容易出皮疹，此时不建议患者注射新型冠状病毒疫苗，因为注射新型冠状病毒疫苗后发生的过敏反应会比较严重，所以不建议注射新型冠状病毒疫苗。对于代偿期的肝硬化患者，在肝功能比较稳定的情况下，建议积极去注射新型冠状病毒疫苗。