刘芳

脚后跟干裂不是肝硬化的特异性症状，肝硬化患者通常伴有皮肤营养不良，由于肝硬化患者的食管-胃底静脉曲张，饮食方面比较注意，进食较多的精加工食品，精加工食品中的维生素B族含量较低。另外肝硬化患者肠道的吸收功能减退，甚至部分患者可能发生反复腹泻，从而影响对维生素B族的吸收，因此皮肤可能出现营养不良、粗糙，甚至色素沉着，即皮肤颜色暗沉，而且部分肝硬化患者可能存在皮肤干裂、脚后跟干裂等表现，但脚后跟干裂也见于其它疾病，脚后跟干裂并不是肝硬化的特征性表现。临床鼓励肝硬化患者进食富含膳食纤维食物，即全谷物食品，或可以口服复合维生素B，通过补充维生素B膳食或药物，补充体内B族维生素，改善皮肤营养状况，使皮肤的干燥、粗糙、营养不良等情况得到改善。

如果30岁肝硬化男性患者出现腹水，根据腹水程度不同，产生的症状不同，常见症状如下：1、轻度腹水：通常无临床症状、无腹胀感觉，查体也没有移动性浊音的体征，腹部不膨隆，只是在彩超或CT检查发现肠间隙中有游离的液性暗区，且深度＜3cm；2、中度腹水：男性患者可能出现不同程度腹胀，查体发现腹部有移动性浊音，彩超或CT检查发现游离的液性暗区，深度＞3cm，中度腹水的腹水量在200-1500ml；3、重度腹水：腹水量超过1500ml，表现为明显腹胀、食欲不振，且进食后腹胀更加明显，甚至部分男性患者出现脐疝，查体中发现腹部膨隆，移动性浊音较为明显，影像学显示腹腔有存在大量液性暗区。因此对于30岁男性患者出现肝硬化腹水，突出表现是腹胀逐渐加重，部分患者可能伴有下肢水肿、脐疝、腹胀。临床建议患者尽早到医院进行相应检查，如相应腹部查体且结合影像学检查，从而判断腹水程度。如果肝硬化患者出现腹水，需要进行腹部穿刺以明确腹水性质，可以对腹水的针对性治疗有指导价值。

肝硬化患者可以进食鱼类，如海鱼或虾类等海鲜，但避免进食硬壳类海鲜。由于肝硬化患者存在门脉高压，均可能伴有不同程度的食管-胃底静脉曲张，如果进食不易消化的海鲜，容易诱发食管静脉曲张的破裂、出血，导致消化道出血。患者可以适当进食鱼、虾等高蛋白质食物，从而增加人体必需的蛋白质，以及增加合成白蛋白原料。肝硬化患者进食鱼时，需要将鱼刺挑干净，避免吃入鱼刺后刺破已经曲张的食管胃底静脉，而诱发消化道出血。肝硬化患者的饮食原则是以食用较软的食物为主，而且少食多餐，因此患者食用海鲜也需要适量，避免过量。

原发性肝癌一般在肝硬化的基础上发展而来，因为肝硬化通常会出现肝细胞的炎症、坏死，以及纤维组织的增生，同时会出现肝细胞的再生，同时再生的肝细胞会形成硬化结节。再生的肝细胞在肝脏炎性因子的作用下，或者乙肝病毒、丙肝病毒的作用下，可能会出现肝细胞异常增生。另外肝硬化的患者免疫功能低下，导致免疫细胞对肿瘤的监测控制能力减退，异常增生的肝细胞就会发生癌变。而慢性肝脏疾病通常不会发生肝硬化，但是少数患者会发生癌变，癌变的几率一般在5%内。所以对于慢性肝脏疾病和肝硬化的患者，要定期进行肝癌的筛查，以便能早期发现肝癌。慢性肝脏疾病的患者，即肝癌的高危人群，包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的患者，包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤，自身免疫性肝病，以及遗传代谢性肝病。还包括长期进食黄曲霉毒素污染食物的患者，都要进行肝癌的筛查。筛查的项目包括甲胎蛋白和肝脏彩超的检查，筛查的周期是3-6月。

肝硬化患者可以食用葡萄，葡萄含有丰富维生素C、果糖。但食用葡萄时要注意清洗干净，原因在于葡萄粒不易洗干净，有时会带皮进食，容易诱发患者出现腹泻而导致肠炎。肝硬化患者肠道功能紊乱，易腹泻，若食用葡萄时不注意卫生，更易出现腹泻。肝硬化患者在食用较小、不易洗干净的水果时，需清洗干净再食用。带有皮的葡萄，需要将皮剥掉后食用，因为葡萄皮中含有粗纤维，会增加消化道出血的风险。建议肝硬化患者进食应季水果，常吃的水果如苹果、梨、柚子以及橙子，均含有丰富维生素C、果糖以及膳食纤维。进食水果时，若纤维素较粗，需要剥掉皮，食用含有细纤维的水果，同时也需要注意卫生。

若肝硬化患者持续低烧，提示病情在加重，即肝硬化恶化。肝硬化发生低烧，一般常见原因是继发感染，常见于腹腔感染，此时需要注意检查有无腹水。若存在腹水，需要抽腹水进行腹水化验，检测腹水是漏出液，还是渗出液。若为渗出液，即继发腹腔感染，肝硬化会继发肠道感染。若肝硬化患者伴有腹泻，容易出现低烧，此时需要查便常规。若肝硬化患者出现咳嗽、咳痰，会出现低烧，此时需要进行胸部CT。通过辅助检查，查找或判断是否存在感染。若肝硬化出现不能解释的长期低热，可能是发生癌变，即发生肝癌，需要提高警惕注意排查肝癌。排查肝癌的方法是化验血清中甲胎蛋白水平，同时需要进行肝脏影像，建议至少进行肝脏CT平扫和增强，甚至可以进行核磁平扫和增强。通过检查可以发现肝硬化是否发生癌变。

肝硬化患者出现乳房增大，属于肝硬化严重的表现。肝硬化患者发生乳房增大，常见于以下原因：1、雌激素代谢减少：肝硬化失代偿期，也称作肝硬化终末期，由于肝脏代谢、解毒能力减退，导致雌激素在肝脏的代谢减少，使雌激素水平升高而使患者乳房增大；2、雄激素向雌激素转化增加：肝脏也可以影响雄激素对雌激素的转化，导致雄激素向雌激素转化增加，也是导致雌激素水平升高的原因；3、使用螺内酯：如果肝硬化失代偿期患者长期服用螺内酯，也可能影响体内激素水平，导致乳房增大。螺内酯属于利尿药，部分男性患者服用螺内酯后可能引起乳房增大等情况。通常雌激素水平升高或体内激素水平变化主要是肝脏的代谢功能减退所引起，多见于肝硬化终末期或肝硬化失代偿期的患者。如果雌激素水平升高，男性患者可能出现乳房增大和乳房胀痛、性功能减退等症状，而对于女性患者，可能出现不孕不育症以及月经失调等症状。

彩超或超声显示肝内光点密集是脂肪肝的表现，脂肪肝在超声检查时显示为肝脏回声呈致密、密集回声，表现为明亮肝的特点。肝硬化在超声表现为肝脏萎缩，即肝脏形态缩小，左右叶比例失调，右叶缩小，左叶代偿性增大且出现伪装叶，左右叶间的肝裂增宽，肝被膜凹凸不平，肝实质回声增粗、增强，临床称为结节感，且是不均匀结节感，肝内门静脉系统增宽，胆囊壁增厚，甚至有双边增厚、脾脏增大、脾脏静脉迂曲增粗，便是肝硬化的特征。肝硬化在彩超检查时不显示为致密光点，致密光点是脂肪肝表现。脂肪肝在超声显示为致密、明亮肝脏特点，而且肝、肾反差增大，肝内管道结构模糊不清，而且肝脏呈轻、中度的增大表现。

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

针对肝硬化的治疗是综合治疗，包括针对病因、针对肝功能恢复方面以及针对并发症的治疗，具体如下：1、对因治疗用药：引起肝硬化的病因较多，包括病毒性肝炎相关肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化，以及遗传代谢性疾病导致的肝硬化、脂肪肝相关肝硬化、酒精性肝硬化等。对于病毒性肝炎、乙肝病毒相关肝硬化，要积极应用抗乙肝病毒的药物，抗乙肝病毒的药物首选核苷类药物，包括丙酚替诺福韦、替诺福韦二吡呋酯以及恩替卡韦，这三种药物都比较好。针对自身免疫性肝病的药物，在病因上是应用免疫抑制剂，免疫性肝炎要针对病情来选择免疫抑制剂，如激素类药物，针对原发性胆汁性胆管炎的药物用熊去氧胆酸最适合。遗传代谢性肝病方面，如肝豆状核变性导致的肝硬化要用驱铜药，优先选择青霉胺；2、针对肝硬化并发症的治疗用药：不同并发症要选择不同的药物，如肝硬化合并肝性脑病，就要应用门冬氨酸、鸟氨酸来降血胺。如果合并腹水、感染，就要有针对性地应用抗生素。如果有消化道出血，就要用降门脉压的药物，而且可以选择镜下进行治疗；3、针对肝功能恢复的治疗用药：如果肝功能出现问题，要结合保肝药，保肝药物有降转氨酶的药物如异甘草酸镁，退黄的药物如丁二磺酸腺苷蛋氨酸。