魏伯俊

原发性甲状旁腺功能亢进最主要最可靠的治疗手段是手术，所以原则上手术失败后还要手术进行补救。失败的原因多种多样，究竟怎样手术补救，补救的效果如何，则要具体问题具体分析： 1、有的患者在第一次手术中没有发现病变腺体，无功而返，在这种情况下，有经验的外科医生进行再次手术，基本上都能够达到成功的治疗效果，并不影响肿瘤的整体治疗效果； 2、还有种情况是第一次手术算是比较成功，但是还是发生了复发，因为在原先的病变切除后，又产生了新的病变，这种情况属于新发，对于这种病人，再采用手术治疗，同样可以达到比较好的治疗效果； 3、如果复发的患者是甲状旁腺癌患者，则其问题就要复杂很多，如果其复发仅仅局限于颈部原先的手术部位，或者仅仅合并有一定的淋巴结的转移，在这种情况下，通过手术治疗，依然有根治的机会。如果一旦发生远处转移，根治的机会几乎没有，只能通过手术缓解患者症状，延长患者的生命。 因此对甲状旁腺肿瘤，要格外的重视其手术治疗的重要性。

甲状旁腺的手术难点表现在以下几个方面： 1、定位的问题，因为甲状旁腺数目和位置多变，其可以在甲状腺的后面，高到舌根，甚至下到胸腔、纵隔、心包等。在这种情况下，定位诊断对有的患者存在挑战，甚至会影响其手术的成功与失败。目前为止国际上还没有任何手段、任何单一的方法能可靠地解决该问题，所以常常需要进行多种方法的检查，进行综合判断，来实现手术之前的定位问题。即便是这样，依然有部分患者，依然找不到肿瘤的具体位置，在这种情况下，如果病人的病情比较严重，就需要进行手术探查； 2、手术中如何妥善的保护甲状旁腺周围重要的组织器官，如气管、食管、神经、血管等，此时要求手术过程中必须做到无血，使得所有的重要结构清晰可辨，只有在这种情况下，才能够达到有效切除肿瘤、妥善保护正常组织，实现较快的康复； 3、何时结束手术，如果在手术中仅仅切除超声、CT、核素所提示的病变组织，并不意味着该手术一定成功，手术中一定要结合病理检查、血液化验等综合判断。如果手术前的定位病变切除后，病理及血液的化验结果提示其达到预期目的，这种情况下才能结束手术，不然还要继续进行探查，直至达到理想的治疗效果； 4、最大的难点、最大的挑战在于对甲状旁腺癌的治疗，因为甲状旁腺癌的治疗常常涉及到气管、食管、神经、血管等，对于以上器官的妥善处理，是取得甲状旁腺癌根治的重要前提。 所以治疗甲状旁腺肿瘤或者治疗原发性甲状旁腺功能亢进，仅仅有甲状腺手术技术远远不够，医生必须对整个颈部都有熟悉掌握，才能从容地应对千变万化的甲状旁腺手术，争取保证每位患者都能获得较好的治疗效果。

甲状旁腺癌的治疗最核心、最有效、最可靠的办法是手术治疗，放疗、化疗作用十分有限，甚至无效。所以甲状旁腺癌治疗的效果究竟如何，在很大程度上取决于其手术的彻底程度，或者手术切除的彻底程度决定患者的预后。甲状旁腺癌有很特殊的地方，即甲状旁腺癌的第一次手术常常决定着患者究竟是走向康复还是走向死亡。如果患者第一次手术是科学的、合理的，则治愈率较高。但是如果第一次手术复发，需要再一次手术，这种情况下患者治愈率就会大大下降，只有少部分人能获得根治，大部分人仅仅起到延缓患者生命、缓解症状的目的，不能够达到根治。 所以甲状旁腺癌达到根治不现实，但甲状旁腺癌都不能达到根治，都要复发，也是错误的。简而言之，就是甲状旁腺癌治愈效果究竟如何和肿瘤的早晚有很大关系，同样的手术，医生的水平对其预后也发挥着至关重要的作用。

甲状旁腺手术和其它肿瘤手术有很多相似之处，如果要想切除肿瘤，首先要知道肿瘤究竟有几个，究竟是怎么分布的，在什么部位，若术前不能够明确以上情况，则手术难以成功。所以临床中常常遇到不管是医生还是患者，都知道自己有明确的原发性甲状旁腺功能亢进，甚至知道有肿瘤的存在，但是病人和医生，都不敢贸然的接受手术治疗，因为其担心在手术中无法找到微小的有病的腺体，导致手术的失败。 正常甲状旁腺一般都在甲状腺的周围，多数都在甲状腺的后面，但是有的甲状旁腺的位置很奇怪，如其可以在气管后面、食管后面、咽喉后面、胸腺里面、胸腔里面，甚至有发生在心包内的异位甲状旁腺，所以该种情况下，手术前如果没有准确的判断，按常规的进行手术，则必然会导致手术失败，所以这也是甲状旁腺功能亢进手术重要的挑战之一。 甲状旁腺病变最主要、最大的难点在于对甲状旁腺癌的治疗，甲状旁腺癌因为其特殊的位置，有特殊的侵袭的生物学方式，对治疗有很高的要求，国内的报道显示甲状旁腺癌治疗手术的复发率高达70%，甚至80%，所以从这个数字上能看出来甲状旁腺癌的治疗很艰难，具有很大的挑战性。所以不能够因为甲状旁腺体积小，就觉得其治疗容易，要复杂得多，要困难得多。

对于导致原发性甲状旁腺功能亢进的良性的病变和恶性病变，其在治疗上如下： 1、两者都需要手术治疗，不管是良性还是恶性，只要诊断是原发性甲旁亢，都必须要手术治疗； 2、两者手术中有共同的要求，如都要充分的显露，且肿瘤都不能有任何的溃破，如果一旦溃破，良性、恶性都会导致肿瘤的种植，都会导致切除肿瘤的失败； 3、有的患者不管是良性还是恶性，都存在高钙危象问题，在这种情况下，不管是良性还是恶性，都需要首先进行降钙处理； 4、两者手术后可能都会发生甲状旁腺功能暂时性的减退，或者低钙血症，在这种情况下，不管是良性还是恶性，都需要进行补钙，这一点是相同的。 但是两者也有很大的不同，因为甲状旁腺良性的肿瘤都是在原位生长，但是甲状旁腺恶性肿瘤有很大的不同，其除了在原部位不断增大、增长外，还有其它更为严重的性质，即侵袭性。随着甲状旁腺癌的增大，肿瘤不仅仅存在于甲状旁腺本身，还会向周围器官，如气管、食管、血管、神经、咽喉等产生一定程度的破坏，这是其侵袭性；还有更为严重的问题，即恶性肿瘤会发生转移性，所谓转移即甲状旁腺肿瘤不仅仅存在于甲状腺本身，也不仅仅存在于甲状腺周围的淋巴结，会发生远处转移，如肺部、肝脏、骨骼等。如果出现该情况，则其治疗相差很大。 所以对于良性病变引起的原发性甲状旁腺功能亢进，手术强调的是完整切除病变的甲状旁腺，保留正常的甲状旁腺即可。如果原发性甲状旁腺功能亢进是由甲状旁腺癌引起的，则一定要强调切除所有病变，即不仅仅要切除可见的，还要切除肉眼看不到，而存在于周边组织的病变，如气管、食管淋巴结部位等。如果甲状旁腺癌仅仅局限于淋巴结之内没有发生远处转移，在这种情况下病人依然有根治的希望。但是如果病人发生远处转移，如肝转移、肺转移、骨转移等，病人要想获得根治几乎是无望的。

出于对恶性肿瘤的固有恐惧，在确定甲状旁腺功能亢进后，尤其是怀疑是肿瘤引起原发性甲状旁腺功能亢进，很多患者就会自然而然的问肿瘤是良性的还是恶性的。实际上该问题很难回答，病变的性质是良性还是恶性，都要看手术后的正规病理诊断才能做出判断。对于甲状旁腺功能亢进，不管是良性的还是恶性的，其手术前的表现基本上一样，都是表现同样的骨骼病变、同样的泌尿系病变、同样胃肠道病变等，而且两者在影像学上也有很大的雷同之处。也可能恶性病变表现的跟良性病变一样，边界很清楚、很光滑，根本不像是恶性病变，但是其确实是甲状旁腺癌。所以在手术之前，没有任何表现及影像学的检查，能够肯定地告诉患者病变是良性的还是是恶性的。 但是有的术前信息可以提示患者良性或者恶性的可能性大，如病变发展得比较快，血钙及甲状旁腺激素特别高，CT、超声检查显示肿瘤边界不规则、不清楚，在这种情况下，癌的风险就比较高，尤其是该症状出现于年轻的患者，则癌的风险就会更大。还有一点值得强调的是手术当中的观察，对于判断甲状旁腺性质是良性还是恶性的，能够提供很重要的价值。如果手术中发现甲状旁腺肿瘤和周围有明显的粘连，质地又特别硬，在这种情况下多数都是恶性的，要把这点提供给病理科医生。所以甲状旁腺癌良性、恶性诊断比较复杂，包括手术后病理都不能做到万无一失。既然手术前没有任何检查能明确地区分良性还是恶性，这就要求医生对待每一个原发性甲状旁腺功能亢进患者都要警惕恶性的风险，可能因为医生一时的疏忽，就会导致严重后果。

甲状旁腺肿瘤的表现症状可以分为以下2个类型： 1、甲状旁腺肿瘤本身导致的局部性表现，如果甲状腺肿瘤比较大、长到一定程度可以导致局部隆起，出现局部压迫症状甚至出现包块，会影响吞咽、呼吸，但这种情况极为少见； 2、绝大部分甲状旁腺肿瘤在没有局部症状的情况下出现全身症状，最常见的就是莫名其妙的骨头疼痛、浑身酸痛，通过休息也得不到有效的缓解。比较常见还有反复肾结石，结石反复治反复发作，而且程度和症状越来越重。还有骨头的改变，常会出现骨质疏松，是比较常见的现象，再严重一些可以出现骨骼畸形，时间长可以出现肢体改变，比如身材变矮、胸廓畸形、下肢畸形，“X”型腿、“O”型腿等都可以出现，有的病人可以出现反复骨折，通过检查发现骨头上有不同的空洞，看起来好像是肿瘤，实际上是甲状旁腺肿瘤引起的代谢性改变。还有一些患者可能出现胃肠道表现，比如腹胀、腹泻等，很少一部分人会出现腹部疼痛、腹泻等。

一旦诊断为甲状旁腺肿瘤合并甲状旁腺功能亢进，最主要的治疗方法还是手术，手术是全世界公认的最可靠、最有效、也是最经济的办法。通过手术治疗，可以把肿瘤和周围重要结构，比如气管、食管、喉返神经等做妥善的分离和保护，可以达到治疗肿瘤同时减少副作用的目的。甲状旁腺肿瘤常伴有明显的高钙血症，内科治疗也发挥很重要的作用，尤其是血钙超过3.5mmol/L认为达到高钙危象，需要通过内科治疗把血钙降低至一定程度，才能够更好的提高手术的安全性。

甲状腺肿大的反应变化很大，还要看肿大的程度，什么原因引起的肿大，有没有合并甲状腺功能改变。如果肿大合并明显的功能改变，病人很容易有自身反应，比如有甲亢的情况下就会特别容易激动、情绪特别急躁、特别容易出汗，饮食量可以明显增加但是体重下降，同时也容易心慌等，都是很明显的感觉，甚至也能够比较容易的发现自己的眼睛是突的。如果是比较早期的肿大，只有通过超声才能够发现，长到一定程度自身才能够摸到，或者照镜子、周围人发现脖子不对称。如果肿胀外观看不出来，但是又往深部长，对气管、食管可能会有影响导致异物感。如果是癌引起的肿大，早期绝大部分没有感觉，只有一少部分人会导致声音嘶哑，但是很少见。

甲状旁腺在人体起钙离子水平的调节。钙离子是人体最重要的离子之一，人体神经传导、肌肉收缩、心脏跳动，以及正常精神活动等，都需要有比较合理的钙水平，在钙水平的调节过程中，甲状旁腺处于最核心、最关键的位置。即如果没有正常的甲状旁腺功能调节，人体的钙很难维持正常的水平。所以甲状旁腺虽然个头较小，但是其作用巨大，其在很大程度上决定着人体是否能够健康的生活，甚至决定着个人生命会不会受到威胁。