马波

乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤，也是实体瘤里面治疗效果相对比较好的肿瘤。早期乳腺癌手术治疗可以达到根治，手术以后辅助内分泌治疗、化疗、放疗、靶向治疗，可以达到很好的治疗效果。肿瘤比较小、组织学分级比较低，没有淋巴结转移，没有血管、脉管侵犯的患者，治疗效果比较好，复发概率比较低。 随着近几年对乳腺癌深入研究，乳腺癌可以分为LuminaA型、LuminaB型、HER-2阳性型和三阴性乳腺癌，其中LuminaA型、LuminaB型乳腺癌，术后采取内分泌等治疗可达到很好控制，并预防复发和转移。HER-2阳性型乳腺癌术后可以采取化疗、靶向治疗也可以达到治愈，三阴性乳腺癌虽然除手术、化疗以外，看似复发概率稍高，但只要经过正规随访复查，早期发现复发转移治疗效果也不错。 所以乳腺癌患者只要早发现、早治疗，可能早期达到治愈。术后采取三年之内每三个月进行一次随访复查，3-5年之内每半年进行一次随访复查，五年以后每六个月到一年进行一次随访复查，可以及早发现复发以及转移，并采取有效治疗，治疗效果也非常好。

乳腺癌复发、转移，主要包括局部复发和远处转移，乳腺癌转移主要常见于肺、肝、骨、脑。骨是乳腺癌主要转移部位，通常可以表现为转移部位疼痛症状，比如腰椎疼痛、四肢骨关节疼痛、肋骨部位疼痛。 有骨疼痛症状的患者，建议先做骨扫描，看疼痛部位有没有转移、全身其它部位有没有转移。如果骨扫描有阳性部位，需要进行影像学确诊，比如对于骨扫描阳性部位，拍平片或者CT检查进行明确看有没有骨转移。患者通过影像学检查，可以发现骨转移，而且也可以明确骨转移性质，看是溶骨性破坏或成骨性破坏。患者通过血液学检查也可以很好的反应是否存在骨转移，因为骨转移患者多表现为碱性磷酸酶升高或者血钙浓度变化，即血钙升高或者尿钙增高等情况。骨转移确诊需要对转移部位进行穿刺，病理明确是不是乳腺来源。 乳腺癌骨转移是比较常见的症状，在术后随访过程中，也需要进行血液生化复查，患者需要三年之内每三个月，五年之内每半年，五年以上每半年到一年进行复查。复查项目包括血生化，主要通过碱性磷酸酶、血钙浓度有没有变化，观察是否存在骨转移。如果患者在随访过程中出现疼痛症状，要对疼痛症状提高警惕，必要时进行影像学检查，排除是否存在骨转移。

乳腺纤维瘤好发年龄主要是20-30岁女性，临床上表现为没有疼痛、质地比较光滑的球样肿块，属于乳腺纤维腺瘤。乳腺癌主要发生在55-65岁年纪偏大的妇女，肿块表现边界不清楚、质地比较偏硬，以上是从发病年龄和临床表现区分乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。 从影像学上面，乳房肿块除查体外，要进行超声、钼靶等影像学检查。纤维腺瘤主要表现在边界比较清楚、低回声团块，里面没有血流。而乳腺癌影像学表现为低回声、边界不清，部分带毛刺或者蟹足样改变，提示乳腺癌可能性比较大。同时超声检查时可以对肿块内血流进行探测，乳腺癌有血流。 在治疗方式上面，乳腺纤维腺瘤，比如1cm之内可以通过观察随访，1cm上或者触摸比较明显建议进行手术治疗，包括微创、旋切治疗，或者切除治疗。乳腺癌是以手术为主的综合性治疗，手术范围、方式也与纤维腺瘤完全不同，包括乳房处理和腋窝淋巴结处理，手术以后乳腺癌辅助于化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合性治疗，而纤维腺瘤手术切除即可。

乳腺癌在影像学上面主要表现为肿块，部分患者可以表现为钙化。当钼靶片子上面有钙化，不一定代表较差的情况。粗大钙化、爆米花样钙化提示良性钙化，泥沙样钙化或者星点状钙化提示恶性表现。 乳腺癌主要分为浸润性乳腺癌和导管原位癌两大类，导管原位癌表现为钙化，是广泛点状钙化或者广泛星芒状钙化，提示导管原位癌。但导管原位癌预后相对较好，主要是采取手术以后或者保乳以后，放疗再加内分泌治疗，可以达到很好的效果，不需要进行化疗。部分钙化、局部钙化，伴有肿块，也可能是浸润性乳腺癌。 乳房影像上面有钙化，对于诊断仅可作为参考，乳腺癌伴钙化很难代表乳腺癌预后的具体情况。乳腺癌且钼靶片子上面有钙化的患者进行术前新辅助化疗，化疗后再去复查片子，发现钙化减少，此种情况在临床中也存在过。

乳腺癌检查主要是查体，包括视诊、触诊，以及影像学检查、病理学检查。影像学检查主要包括彩超检查，对于40岁以上女性钼靶检查、磁共振等检查，病理学检查包括穿刺、活检和切除活检。 彩超是乳腺癌的重要检查方式，不只适用于年轻女性，年纪大的女性也适用。而且尤其是对于年轻的女性，因为年轻女性乳腺的腺体比较致密，钼靶检查很难发现病灶，彩超成为很好的检查方式。彩超主要检查原理是通过超声波进行探查，透过超声程度的不同进行成像。乳腺科医生可以在术前通过彩超进行肿块定位，尤其是不可触及的小肿块。 所以彩超是乳腺癌检查非常重要的方式，彩超发现乳腺癌表现在乳房内肿块，肿块边界不很清楚，部分表现成为毛刺样或者蟹足样改变。彩超探测一下血流信号可以发现，恶性里面是有该血流信号，所以彩超是乳腺癌很好的检查方式。

乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤，乳腺癌早期治疗效果比较好，比如乳腺癌肿块比较小、没有腋窝淋巴结转移、病理组织学分级也比较低、没有血管神经浸润。此部分患者预后比较好。 随着医学进展，乳腺癌并不是一种毛病，而是一类毛病。乳腺癌可以分为LuminaA型、LuminaB型、HER-2阳性型。三阴性乳腺癌，对于Lumina型乳腺癌治疗效果比较好，通过手术治疗、术后内分泌治疗，LuminaA型乳腺癌，手术治疗可以达到治愈，术后辅助内分泌治疗，可以很好的控制肿瘤复发和转移。HER-2阳性乳腺癌，在没有靶向药物时，主要是通过化疗治疗，随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等一系列靶向药物推出，治疗效果也有非常大的提高。 所以早期乳腺癌，尤其是分子分型比较好的乳腺癌，患者预后确实比较好。部分乳腺癌患者，生存24年甚至30年也并不少见。从治疗角度，早期发现、早期治疗，是肿瘤预防控制非常重要的措施。只要进行早期发现、早期治疗、规范化地治疗乳腺癌患者，能够达到非常好的预后。

乳腺癌先化疗再手术，通常称为新辅助化疗，其优势如下： 1、先化疗可以观察化疗药物的敏感性，因为此时肿瘤没有切除，使用化疗药物2-4个周期，如果化疗药物对肿瘤有效，可以看到肿瘤的退缩情况，从而观察药物敏感性。如果手术以后再进行化疗，在短期之内很难评价化疗有效性，只能通过长期随访、复查，才能观察化疗药物有效性； 2、先化疗后手术可以使局部晚期患者变成可手术患者，对于锁骨上淋巴结有转移，或者局部皮肤破毁患者，一期不能采取手术或者手术无法进行切除。通过先化疗，肿瘤退缩，可为局部晚期患者创造手术机会； 3、可为不能够保乳的患者创造保乳手术的机会，往往由于发现时肿瘤比较大，保乳手术有禁忌，不能完整切除肿瘤，或者切除肿瘤以后，切缘不能保证是阴性，可以通过新辅助化疗，使肿瘤进行退缩、缩小，从而达到可以进行保乳手术。 综上所述，先化疗后手术可以观察化疗药物的敏感性，以及使局部晚期患者变成可手术患者，使不能保乳患者变成可保乳患者。但并不是所有患者都适合先化疗再手术，对于肿瘤比较大、腋窝淋巴结有转移、三阴性乳腺癌、HER-2阳性的乳腺癌患者，通常需要采取先化疗再手术。

乳腺癌主要采取以手术为主的综合性治疗，化疗是乳腺癌重要的治疗方式。早期乳腺癌需要化疗几次，是患者关心的问题。因为化疗毒副反应比较大，比如恶心、呕吐、胃肠道反应、白细胞下降等。 乳腺癌分子分型主要分为LuminaA型、LuminaB型、HER-2阳性型和基底细胞样乳腺癌，LuminaA型乳腺癌患者不一定要采取化疗，尤其是对于21基因评分比较低的患者，只需要内分泌治疗，不需要进行化疗，HER-2阳性型乳腺癌治疗方式主要是靶向治疗加化疗。 在靶向药物没有广泛时，主要通过进行治疗，但随着靶向药物出现，只用靶向治疗而不加化疗，治疗效果欠佳，需要化疗加靶向进行协同治疗才能达到很好疗效。三阴性乳腺癌，除手术后主要治疗方式是化疗，此部分患者，尤其是对于肿瘤大于1cm的患者，采取以化疗为主的治疗，经常采取6-8次的辅助化疗。 所以早期乳腺癌也要看具体分子分型，而采取不同治疗方式。对于LuminaA型，部分不需要采取化疗，对于HER-2阳性型和三阴性，虽然是早期，但非常建议进行术后辅助化疗。

国外文献报道，目前发现最小的乳腺癌年龄是8岁。乳腺癌是女性比较常见的恶性肿瘤，乳腺癌好发年龄段主要集中在55-65岁，在中国有两个好发年龄段，如45-50岁，以及55-65岁人群。随着乳腺癌两癌筛查开展和乳腺癌科普推进，乳腺癌早期发现也有很大提高。 在临床中，发现乳腺癌最小年龄是21岁。患者由于发现乳房肿块就诊，肿块质地比较偏硬，而且形态不特别规则。但是临床中，40岁之前，尤其是35岁之前乳腺癌比较少，因为此肿块触诊像恶性肿块，做超声检查，超声发现肿块，显现蟹足样改变，而且里面有血流，这种情况可能与饮食习惯有很大关系。 虽然乳腺癌高发年龄段是55-65岁，但只要发现乳房有肿块、两侧乳房不对称、乳房皮肤有改变，比如橘皮样改变、乳头有凹陷等情况。虽然不在乳腺癌高发年龄段，也建议到医院去做检查。

目前临床中，因为痛而到医院就诊，和乳腺癌会痛，但此肿块没有痛，一定不是乳腺癌，这是目前比较常见的两个误区。对于乳房有疼痛的患者，尤其是对于疼痛与月经周期没有关系的情况，一定要高度引起重视。因为在月经来之前，会出现乳房疼痛，或者胀满、不适，可能是乳腺增生信号。但是对于此种疼痛与月经周期没有明显关系，或者是绝经以后出现此种乳房疼痛，要高度引起重视，建议到乳腺专科去进行查体、辅助检查，比如超声检查、钼靶检查。 乳房有症状，比如发现肿块、皮肤改变、乳头改变，但是没有疼痛。对于此种没有疼痛的乳房肿块、乳房皮肤改变、乳头改变，虽然没有疼痛，但是要高度引起重视，也要及时到乳腺专科进行就诊。大部分乳腺癌通过发现乳房肿块而发现，而且大部分肿块没有疼痛，只有很少数的乳腺癌是由于疼痛而发现，但是也不能麻痹大意。 所以，对于无规律性的乳房疼痛，或发现肿块而没有疼痛情况，均建议及时地进行就诊。