韩斌

股骨头坏死能否治愈需结合患者具体临床分期确定，处于0-Ⅰ期部分患者经过对症处理、口服药物可获得痊愈，少数患者即使不进行治疗也可自愈。但Ⅲ、Ⅳ期或晚期患者经过手术干预后可恢复大部分髋关节功能，因此能够称为临床治愈。晚期股骨头坏死为临床治愈，通过人工关节假体可重建髋关节功能或大部分功能，并非使股骨头恢复到无坏死前的状态。 Ⅱ期患者可采用髓心减压减轻症状，远期疗效个体差异较大，因此需密切观察。临床Ⅲ、Ⅳ期患者通常采用人工全髋关节置换，若可重建大部分髋关节功能属于治愈，股骨头坏死也可归类于能够治愈的疾病。

股骨头坏死是常见的髋关节疾病，导致此类疾病原因是股骨头的血液供应中断或受损，引起股骨头骨细胞以及骨髓成分的死亡和修复反应，继而导致股骨头结构改变，出现股骨头塌陷、关节功能障碍等问题，这一系列症候群称为股骨头坏死。股骨头坏死是在缺血发生后血液供应异常，股骨头缺血导致坏死改变。 股骨头之所以坏死较身体其它部位较多，是因为股骨头血液供应存在特点，血液相对供应血管较单一。因此在某种因素例如外伤、长期使用激素或长期酗酒均可导致股骨头供血血管产生坏死或不良供血下降，最后导致股骨头缺血坏死。此类疾病临床最常见原因是酗酒，还可能因为内科疾病，如风湿性疾病或长期使用激素，以及外伤性股骨颈骨折后的股骨头血供物理性切断导致坏死。

股骨头坏死Ⅱ期最佳治疗方法是保守治疗，坏死进展速度与髋关节负重关系较为密切。如果髋关节负重问题未得到解决，会不断恶化，股骨头坏死分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期，因此Ⅱ期属于较早时期。保守治疗可通过以下方式实现： 1、避免负重：早期可扶双拐避免髋关节的过度负重，因为髋关节负重可直接影响股骨头坏死的进展速度； 2、减轻体重：体重增加会导致髋关节的负重明显增加，同样明显减轻患者体重可为已经坏死达到Ⅱ期的股骨头、髋关节产生减负作用，可较好延缓进展； 3、饮食：注意清淡饮食为主； 4、戒烟戒酒：烟酒会直接影响股骨头坏死的进展速度，因为酗酒本身是股骨头坏死的主要成因，吸烟可引起小血管收缩，会对股骨头坏死产生不利影响； 5、药物：自身免疫性疾病患者服用激素的同时，需使用促进成骨药物，例如钙片、骨化三醇。 虽然股骨头坏死Ⅱ期最佳治疗方法是保守治疗，但存在针对股骨头坏死Ⅱ期的手术治疗方法，例如髓心减压、带血管的腓骨头移植重建局部血供。但目前学界认为疗效不稳定且个体差异较大，通常不作为首选治疗方法。

半月板损伤可以进行按摩，以促进膝关节部位血液循环、膝关节肿胀吸收以及炎症消退，还可促进膝关节部位血运，有利于半月板损伤部位修复。因此患者出现半月板损伤后可通过膝关节局部热敷、理疗、针灸、按摩等辅助治疗促进膝关节部位血液循环，有利于半月板损伤自行恢复。还可配合使用活血化瘀药物和关节软骨营养剂进行治疗，同样有利于促进半月板损伤恢复的作用。 半月板损伤后，日常生活中需注意减轻膝关节部位受力，需避免跑跳、登山、爬楼梯及蹲起活动，以免加重膝关节部位负担，导致半月板损伤部位无法进行良好修复，影响后期膝关节部位功能。具体治疗方案的选择和用药需结合患者自身疾病情况，同时接受专科医生指导和帮助。部分部位半月板损伤，如白区半月板损伤由于没有血液供应，辅助治疗、按摩以及保守治疗均无法痊愈，可能需进行手术治疗。

膝关节半月板损伤不会持续疼痛，仅在损伤后急性期存在疼痛。半月板前角损伤时膝关节伸直位疼痛较明显，半月板后角损伤时膝关节屈曲位疼痛明显，通常会随时间推移疼痛症状有所缓解。半月板破裂形成关节绞索或严重磨损则急性期疼痛症状较严重，并且持续时间较长，半月板损伤后若疼痛症状减轻，较长时间后再度加重，可能为半月板损伤严重，磨损关节软骨形成膝关节骨性关节炎所致。 因此半月板损伤后若伸直位持续疼痛，需先考虑损伤部位为半月板前角。疼痛持续存在、时间较长且程度较重，需怀疑半月板前角损伤产生关节绞索或严重磨损。因为通常半月板损伤无明显关节绞索的严重磨损的机械症状，疼痛会随时间推移在一段时间内缓解。

膝盖半月板损伤Ⅲ级较为严重，在核磁共振损伤分级标准可分为以下几级： 1、0级：半月板形态正常，表面光滑，内部信号均匀，呈现均匀低信号影； 2、Ⅰ级：半月板损伤，半月板形态正常，表面光滑，内部具有高信号影，但小于整个半月板1/2； 3、Ⅱ级：指半月板形态和表面分布均正常，但内部高信号影超过半月板宽度1/2，但未累及半月板表面； 4、Ⅲ级：指半月板内部纵行或横行高信号影已达到半月板表面，因此半月板表面不连续，通常提示半月板存在破裂，需进行关节镜手术进行修整或缝合半月板。 但临床放射影像学医生个体对磁共振半月板影像属于Ⅱ级或Ⅲ级有时存在个体差异，因此不能盲目相信半月板损伤报告，需找经验丰富医生进行结合病史询问、体格检查和影像学检查等综合临床判断，决定半月板损伤是否达到Ⅲ级，或是否需要进行手术治疗。

膝关节交叉韧带损伤治疗方式包括保守治疗与手术治疗，轻度交叉韧带损伤膝关节较为稳定，仅需进行支具固定患侧膝关节，等待炎症水肿吸收，损伤交叉韧带可以自行恢复。如果膝关节交叉韧带损伤存在以下情况需考虑关节镜下进行交叉韧带重建手术治疗： 1、存在膝关节功能性不稳定； 2、合并半月板损伤； 3、年龄低于50岁的患者重建指征可适当放宽； 4、50岁以上患者是否重建需考虑前交叉韧带损伤之前的膝关节退变程度，以及功能情况或全身情况是否能够耐受手术。退变严重倾向于交叉韧带损伤通常不进行处理，待二期膝关节磨损更加严重后进行膝关节置换手术； 5、轻中度损伤经过保守治疗一段时间后胫骨前移程度较大，前抽屉试验阳性需进行关节镜交叉韧带重建手术增加关节稳定性。

膝关节交叉韧带损伤分为前交叉韧带损伤和后交叉韧带损伤，前交叉韧带损伤主要原因是运动损伤，占70%以上，其次是交通伤等非运动损伤。容易损伤前交叉韧带的运动主要包括篮球、足球，还有从事柔道、摔跤和田径的专业运动员以及从事滑雪、羽毛球、排球的运动员易发生。 后交叉韧带损伤主要是高能量损伤引起，是指在膝关节屈曲时胫骨上端向后的暴力以及膝关节过伸暴力两种情况下，可导致相对少见的交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤与前交叉韧带损伤不同，最常见为机动车碰撞且多为多根韧带损伤，但后交叉韧带损伤中单纯运动损伤相对较少见，前后两根交叉韧带协同可限制膝关节的过度活动。由于多种因素主要是创伤导致的前交叉韧带和后交叉韧带发生部分或完全撕裂称作为交叉韧带损伤。

前交叉韧带损伤恢复时间取决于损伤程度以及采取相应的治疗手段，总体可以归为以下两类： 1、保守治疗：如果前交叉韧带损伤较轻、韧带未完全断裂、关节稳定性正常且不影响患者膝关节活动，可通过佩戴膝关节铰链支具保护，固定膝关节达到3-4周，保持在伸直位或轻度屈膝位状态，待膝关节缓慢消肿，炎症可逐步消退后韧带自行恢复； 2、手术治疗：如果前交叉韧带有较严重损伤，出现断裂以及关节稳定性消失情况，膝关节无法进行变相运动和复杂运动，日常生活受到明显影响，需要先让患者佩戴膝关节支具使关节消肿，度过急性期2-3周时间，后期在关节镜下重建前交叉韧带，恢复韧带完整性和连续性稳定膝关节。术后在铰链支具固定8周左右进行积极康复功能锻炼，因此手术患者整个治疗周期在3个月以上。

膝关节交叉韧带损伤注意事项包括以下几方面： 1、治疗方法选择与前交叉韧带断裂是否需要手术治疗观点基本一致，40岁以下运动与行走功能要求较高患者主张积极韧带重建，恢复运动能力。年老或运动要求较低患者可实行保守治疗，加强股四头肌肌肉力量训练和使用稳定关节的辅助用具，例如护膝或支具； 2、前交叉韧带重建是当前关节镜微创外科的技术典范，技术较为成熟，操作者需具备关节镜下精细、准确、熟练操作技巧； 3、前交叉韧带重建移植物的选择对治疗结果产生决定性影响，目前自体肌腱组织移植学界观点中认为是首选，对于初次前交叉韧带重建主张尽量使用自体肌腱进行移植； 4、前交叉韧带重建术后功能康复是手术成功的重要保障，康复医生必须结合每个患者手术方式、移植物材料、固定材料进行合理化、个体化康复方案制定，促进患者最大程度恢复功能和重返运动场。